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AS.GI.MEI Associazione Giovani Medici Italiani
Il sottoscritto/a.............................................................. nato/a:..............................Provincia:.......................... il:...................... residente in Via / Piazza........................................... n................ C.A.P. ........................... Città...........................Provincia....................... telefono......................................fax.......................... e-mail................................... in qualità di ......................................................... chiede al Presidente dell'ASGIMEI avere informazioni circa l'Associazione Giovani Medici Italiani (ASGIMEI).
In caso volessi ricevere le varie comunicazioni presso altro indirizzo rispetto a quello sopra segnalato comunicherò la variazione: altro indirizzo:................................................................ e-mail:............................................. fax:.................................................
In fede ___________
INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675/96 La informiamo che, ai sensi della suddetta legge, i dati personali da Lei forniti per l'adesione all'ASGIMEI (Associazione Giovani Medici Italiani) saranno raccolti, registrati, organizzati e conservati su supporti informatici e cartacei ad esclusivo utilizzo dell'ASGIMEI e per le attività della suddetta Associazione e che l'Associazione si impegna a non divulgare tali dati per nessun motivo, fatto salvo per previa autorizzazione scritta da parte dell'interessato. Si informa che, qualora l'interessato non dia il consenso per la raccolta dei suoi dati personali, l'ASGIMEI NON potrà procedere con l'accettazione della domanda di adesione alla stessa Associazione. Io sottoscritto/a...................................... nato/a a:.............................. Prov:..............il...........................e residente a:..................................... Prov:.................... CAP......................... in via/P.zza................................................N........................ dichiaro di aver letto e compreso l'informativa ai sensi della legge 31 dicembre 1996 N. 675/96 e pertanto autorizzo ( ) non autorizzo ( ) l'ASGIMEI alla raccolta dei miei dati personali. Mi riservo di fornire in futuro all'ASGIMEI, qualora lo ritenessi necessario, eventuale autorizzazione scritta per un diverso utilizzo dei miei dati personali, fermo restando che, fino a quel momento, tali dati personali resteranno ad esclusivo e riservato utilizzo della sola ASGIMEI.
IN FEDE _____________________ |
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Per informazioni sul sito e-mail:GIOVANIMEDICI@KATAMAIL.COM Webmasters: A. Bagnoli ed A. Attanasio Ultimo aggiornamento: 18/07/2000 |