FONDAZIONE CATANESE PER LO STUDIO E LA CURA DELLE MALATTIE
NEOPLASTICHE DEL SANGUE
Con
piacere e grande commozione riportiamo gli scritti di una ragazza che
ammiriamo per l’amore ed il coraggio che dimostrava; con grande
partecipazione abbiamo personalmente sperimentato il cuore della gente di
Catania e, per questi motivi, Gastroepato, anche a nome e per volontà di
mio fratello Domenico, si pregia di parlare nel proprio umile sito di
questa Nobile Fondazione...per farla conoscere ai molti navigatori che con
gioia ci seguono dal Web, rivolgendoci al loro cuore, come
sempre.
dott. Claudio Italiano
HO VISTO ANCHE IO L'INFERNO
"Ho visto
bambini magri come spettri, con le occhiaie nere,senza capelli e con la
paura in volto; anziani e giovani senza speranza sdraiati su lunghi sedili
con le braccia e le mani torturate dagli aghi delle flebo; gente che si
lamentava e chiedeva di non soffrire più; mamme e padri col viso triste e
le lacrime agli occhi per i loro cari; ho visto anche neonati attaccati
alle flebo della speranza: che torto avevano? Ho visto infermieri dare
coraggio anche se sapevano....; ho visto dottori che davano
speranze...anche se sapevano....;
HO VISTO L'INFERNO SULLA TERRA ,ANCHE IO
COLPITO DAL MALE"
Mimmo
Italiano da Milazzo
Parole di
SANTELLA
"Se dovessi morire con questo nodo che mi uccide la gola,
lascio agli amici le mie parole di vento,
a Dio
le mie speranze di vetro,
alla
felicità dei miei diciannove anni rapiti
tutto
il peso del mio silenzio."
" Il
calore e l’affetto che si trovano nella propria casa e nella propria città
sono
un bene insostituibile.
"Mamma, il mio desiderio sarebbe che Catania possa avere le
strutture adatte ad aiutare i malati
che
sono costretti ad affrontare la malattia con il peso della
lontananza..."
Queste parole accorate, queste constatazioni di fragili speranze,
questo messaggio di amore provengono da una ragazza, Santella, non ancora
ventenne, ma conscia della fragilità della sua esistenza terrena e
dell’imminenza di un destino inevitabile, forte nei sentimenti che
l’animano e che la proiettano nella dimensione infinità della humanitas. I
genitori della ragazza comprendono il messaggio di Santella e
costituiscono a Catania una Fondazione, la FON.CA.NE.SA, che ha come
compito lo studio e la cura della malattie neoplastiche del sangue. La
FON.CA.NE.SA. opera da oltre dieci anni presso l’Istituto di Ematologia
dell’Università di Catania e si propone non solo per il suo elevato
significato umano e sociale per scopi divulgativi-conoscitivi ma anche
come strumento di grande rilievo scientifico.
Noi
di Gastroepato abbiamo personalmente potuto constatare l’affetto, la
grande Professionalità e Disponibilità che l’Equipe diretta dal prof.
Rosario Giustolisi, della Scuola di Specializzazione in Ematologia
dell’Università di Catania profonde per i propri assistiti.. Siamo stati
accolti in un abbraccio fraterno e ci siamo sentiti veramente a casa
nostra presso "Casa Santella", cogliendo l’impegno dei Medici ed Amici che
fanno della ricerca unico itinerario alla solidarietà.
L’Ematologia a Catania: una crescita costante.
(tratto da un articolo riportato nel numero 7/8/2001 di Catania
Medica, redatto dal prof. Rosario Giustolisi, direttore dell’Istituto di
Ematologia dell’Università di Catania e da noi liberamente
adattato)
"Nella metà degli anni ‘70 l’Ematologia si stacca completamente
come disciplina autonoma dalla grande madre della medicina generale
all’interno della quale, al pari di altre specialità mediche, era
storicamente vissuta e Catania ebe allora il privilegio di avere una delle
prime cattedre di Ematologia istituite in Italia. Questa trovò allocazione
in un piano della attuale struttura del presidio Ferrarotto e la sua
direzione fu affidata al compianto Prof. Elio Cacciola che ne curò
l’iniziale sviluppo e la crescita." La Scuola di Specializzazione di
Ematologia dell’Università di Catania è diretta oggi dal prof. Rosario
Giustolisi ed ha avuto un notevole incremento delle sue potenzialità. Nel
1985 è stato eseguito il primo trapianto di midollo osseo autologo e da
allora molti giovani si recano all’estero per compiere stages di
formazione presso lo MD Andreson Cancer Center di Houston nel Texas. E’
infatti con quella Università che nel 1990, per la tenace volontà del
prof. Elio Cacciola, venne stabilita una affiliazione scientifica che fu
siglata a Catania. Oggi combattere le malattie del sangue, curare la
leucemia acuta mentre tre o quattro decenni fa di leucemia acuta si
soccombeva nello spazio di pochi mesi, è divenuta una realtà, grazie ad un
moderno impiego dei chemioterapici ed una ottimizzazione della cosiddetta
terapia di supporto, che consente ai malati di superare la fase
dell’aplasia midollare. Per questi malati una alternativa terapeutica è
rappresentata dal trapianto di midollo sia autologo che allogenico. (...)
Così il paziente seguito a Milano, o a londra, o Houston, viene trattato
alla stessa maniera di uno curato in un centro di ematologia
istituzionalizzato della nostra isola. "
La
Cattedra/Divisione svolge una intensa attività assistenziale coprendo un
bacino di utenza di 2.500.000 persone. I dati statistici sotto riportati e
riferentesi alla sola attività svolta nell’anno 1999:
Trapianto di midollo n. 31
Ricoveri in Day-Hospital n. 12.000
Visite ambulatoriali n. 26.000
Esami di laboratorio di alta specialità n. 12.000
Aiuta la ricerca Siciliana.
Attività della FON.CA.NE.SA. a sostegno della ricerca
(liberamente tratto da un articolo della dott.ssa Patrizia
Guglielmo, dirigente medico Istituto di Ematologia)
Nel 1991 il dott. Filippo Buscemi, neo-specialista in
Ematologia viene supportato dalla Fondazione per uno stage di un
anno presso il Dipartimento di Oncologia Ematologica dell’Università
di Little Rock (Arkansas, USA), ove si dedica allo studio di una
delle più problematiche neoplasie ematologiche, il Mieloma Multiplo
e acquisisce nuove tecnologie per il riconoscimento delle cellule
staminali emopoietiche da utilizzare ai fini trapiantologici;
nel 1992 la sig.ra Francesca Corsaro, tecnico di laboratorio,
usufruisce di un aborsa di studio della Fondazione affinchè si
dedichi alla diagnostica delle malattie neoplastiche del sangue
utilizzando le più moderne tecniche di citometria a flusso
laser;
nel 1993 la Fondazione devolve una borsa di studio al
supporto di un programma di ricerca sui meccanismi cellulari di
chemioresistenza ai farmaci antiblastici. Il programma viene
affidato al dott. Ugo Consoli, neospecialista in Ematologia e viene
svolto presso il M.D. Andreson Cancer Center dell’Università di
Houston (Texas,
USA);
nel 1994 il dott. Giuseppe Palumbo, specializzando
dell’Istituto di Ematologia, riceve dalla FON.CA.NE.SA. un aborsa di
studio per uno stage presso il Dipartimento di Ematologia
dell’Hadassah University Hospital di Gerusalemme, ove si dedica allo
studio di una nuova classe di molecole ad attività antitumorale, le
tirfostine ed inoltre svolge sofisticate indagini sui processi di
metilazione del DNA coinvolti nella genesi di numerose neoplasie
ematologiche e
non;
nel 1996/97 la FON.CA.NE.SA. istituisce un premio annuale
denominato "Premio di Laurea Santella Massimino", da assegnare ad un
neo-laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi
di Catania che abbia discusso una tesi su aspetti patogenetici,
clinici o terapeutici delle malattie del sangue.
Argomenti trattati=Mieloma,Epatiti,Cancro colon retto.....Il mieloma
multiplo o plasmocitoma.
Si tratta di un'affezione che deriva dalla proliferazione di un singolo clone di
cellule neoplastiche di natura B linfocitaria, differenziate, per così dire, in
senso plasmacellulare, con infiltrazione delle stesse cellule nel midollo osseo,
milza, fegato. Tali elementi mielomatosi producono una immunoglobulina
monoclonale detta M proteina e/o catene leggere che si possono repertare nelle
urine come proteine di Bence Jones.
Incidenza. La malattia colpisce soggetti di 60 anni e costituisce il 10% di
tutte le neoplasie di pertinenza ematologica;
Etiologia.E' stata dimostrata un'eziologia nell'esposizione prolungata a
radiazioni ionizzanti, cioè nel personale di radiologia, tra i sopravvissuti di
Hiroshima e Nagasaki; si ritiene inoltre che alterazioni cromosomiche siano alla
base di questa neoplasia, per es. trisomie 3, 5,7,9,11 oppure riarrangiamenti
cromosomici 1 e 14; presenza di una maggiore espressione del locus HLA B5;
aumentata espressione dell'oncogene c-myc e mutazioni del proto-oncogene ras.
Infine si segnalano casi di mieloma multiplo tra il personale che è venuto a
contatto con asbesto (amianto), pesticidi, derivati del petrolio.
Sintomatologia e clinica. L'esordio della patologia è subdolo; per nostra
esperienza un soggetto di circa 65 anni, venuto alla nostra osservazione per
caso, per una non ben precisata broncopneumopatia, presentava da circa 10 anni
episodi di edema agli arti inferiori, versamento pleurico, dolori ossei e stato
disprotidemico, con notevole riduzione dei valori dell'albumina ed incremento
della frazione delle gamma globuline con picco monoclonale. Questi veniva
affetto da episodi febbrili, astenia, dimagramento. Un'indagine radiologica del
cranio evidenziò aree osteolitiche e, così pure, si avevano ulteriori aree di
osteolisi a carico della colonna vertebrale, pelvi e coste, presenza di
opacizzazioni confluenti polmonari come di infiltrato interstiziale.
Dall'indagine di laboratorio, sulla base del riscontro di anemia normocitica e
di gammapatia monoclonale e sulla base dle riscontro Rx fu posta diagnosi ed
intrapreso trattamento con melphan. Lo scheletrico di questi soggetti presenta
deformità ossee ed è soggetto a fratture patologiche, anche per schiacciamento
costale, femorale, vertebrale. Una sindromne anemica è presente in questi
soggetti per infiltrazione del midollo ad opera di elementi neoplastici
mielomatosi ed anche per insufficienza renale ed azione mielotossica dei
medicamenti. E' presente altresì iperdisprotidemia, ipercalcemia, una VES
elevata.
Altri segni e complicanze.
Infezioni per deficit dei neutrofili e per presenza in circolo di plasmacellule
neoplastiche che secernono immunoglobuline prive di effetto; tra le infezioni si
segnalano polmoniti da streptococco pneumoniae, stafilococco aureo, pneumocystis
carinii.
Emorragie: epistassi, gengivorragie, emorragie della retina per calo delle
piastrine e per anomalie della coagulazione probabilmente correlate al fatto che
le M proteine interagiscono tramite il frammento Fab con i monomeri della
fibrina, sicchè il coagulo diventa gelatinoso, con scarsi sostegni fibrosi e non
si retrae. Inoltre si dimostra calo dei fattori della coagulazione,
probabilmente per infiltrazione mielomatose del fegato che è la sede principale
della loro sintesi.
Effetti dell'aumentata viscosità del sangue: epistassi, cefalea, turbe del
sensorio fino all'ottundimento paraproteinemico.
Deposizione di amiloide e scompenso cardiaco, nefrosi e steatorre.
Rene: ipercalcemia e proteinuria di Bence Jones, pielonefriti ricorrenti,
tubulopatie ostruttive.
Sistema nervoso: algie radicolari per compressione delle radici e lesioni
spinali trasverse.Cefalea, sordità, nistagmo, radicolonevriti.
Diagnosi.
Criteri maggiori di diagnosi: biopsia del midollo con reperto di plasmacellule
giganti superiori al 30%, cellule di Mott; B) tasso sierico di proteina M
maggiore di 3,5 grammi/dl per le IgG, > di 2 g/dl per le IgA. C) proteinuri di
Bence Jones maggiore di 1 grammo/24 ore per catene kappa o lambda.
Criteri minori: A) plasmocitosi del midollo tra il 10 -30%; B) lesioni
osteolitiche C)anemia D) riduzione dei valori di IgG, IgA ed IgM.
Stadiazione. La patologia presenta una stadiazione per la prognosi ; lo staging
più accettato è quello di Durie e Salmon che si basa sui criteri della anemia,
ipercalcemia, lesioni scheletriche ed M proteina.
STADIO I: Emoglobina > 10 grammi/dl; Calcemia normale; Rx scheletro al massimo
con una sola lesione; bassa produzione di Proteine M : IgG < 5 g/dl; IgA < 3
g/dl; M proteinuria < 4 grammi/24 ore.
STADIO II: internmedio
STADIO III: emoglobina < 8,5 g/dl; calcemia > 12 mg/100 ml; numerose lesioni
osteolitiche; produzione di proteine M: IgG > 7 g/dl; IgA > 5 g/dl; M
proteinuria > 12 grammi/24 ore.
Terapia. Si avvale di chemioterapia. Lo schema classico prevede l'impiego di
Melphalan (6 mg/m2) + Prednisone (60 mg/mq) per 7 giorni al mese oppure di altri
agenti alchilanti come ciclofosfamide e nitrosuree ma dagli anni 80 sono stati
introdotti schemi combinati con adriamici, vincristina e desametasone (VAD) o
ancora vincristina ciclofosfamide, melphalan, ciclofosfamide e prednisone.
L'intento è quello di ottenere una remissione con riduzione del 50-76 della M
proteine a valori < 25 g/l in due misurazioni a 4 settimane; riduzione della
B.J. con valori di 0,2 g/24 ore ed assenza nella progressione delle lesioni
ossee con normalizzazione della calcemia.
Nel corso degli ultimi anni una speranza è data dal trapianto di midollo
autologo ed allogenico, dopo terapia ablativa, mediante l'infusione di cellule
staminali periferiche e di altri fattori di crescita emopoietici (G-CSF e GM-CSF).
Il consiglio di Gastroepato è, dunque, quello di rivolgersi a Centri
specialistici e di iniziare bene e presto con le terapie adeguate, non
sottovalutando il rischio di complicanze infettive che, per nostra esperienza,
sono allìordine del giorno compresi gli effetti collaterali pesanti delle
chemioterapie.
Macroglobulinemia di Waldrenstrom.
La Macroglobulinemia di Waldenstrom (MW) è una proliferazione neoplastica a
morfologia intermedia "linfo-plasmacellulare", che sintetizza immunoglobuline
monoclonali della classe IgM, per trasformazione neoplastica di una cellula B
linfocitica; la sintomatologia è subdola, con astenia, adinamia, dispnea, da
imputare ad una sindrome infiltrativa con epatosplenomegalia e sindrome
emorragica, con sanguinamento delle mucose ed iperviscosità dovuta ad un tasso
elevato di molecole IgM; a ciò si aggiungono, come per il Mieloma Multiplo,
complicanze infettive. Le IgM si riuniscono a formare complessi tetrameri con
peso molecolare di 1.000.000, responsabili di iperviscosità. La diagnosi si
avvale dello studio della biopsia del midollo che si caratterizza per elementi
plasmacellulari; inoltre avremo proteinuria di Bence Jones dovuta a catene kappa,
e rouleaux eritrocitari, cioè eritrociti impilati al vetrino.
Crioglobulinemie.
Le crioglobuline sono anticorpi che precipitano e gelificano con il
raffreddamento e che si dividono in:
monoclonali -> IgM, IgG, IgA, catene di Bence Jones
miste, Igm + IgG
policlonali, più proteine
Esse sono dovute a produzione abnorme di proteine in corso di Mieloma multiplo,
macroglobulinemia, malattie linfoproliferative, oppure si possono repertare in
corso di LES, artrite reumatoide, vasculiti allergiche, sindrome di Sjogren; se
si sospetta la presenza di crioglubine è necessario lasciare il siero di un
campione di sangue dapprima a bagnomaria a 37° e quindi a 4°: a questo punto si
osserverà un precipitato, criocrito. Le crioglobuline sono responsabili del
fenomeno di Raynaud , ossia del rallentamento circolatorio delle estremità e del
vasospasmo a frigore delle dita, punta del naso, lobi delle orecchie ecc, e di
orticaria a frigore.
Claudio Italiano
EPATITE AUTOIMMUNE.
E’ un’infiammazione cronica del fegato a causa sconosciuta, che si caratterizza
per a) un’epatite periportale (infiammazione dello spazio portale); b) movimento
di autoanticorpi c) esclusione di altre patologie epatiche ed epatiti croniche
(per es. da virus HCV, HBV, emocromatosi, morbo di Wilson ecc., cirrosi biliare
primitiva, steatoepatite alcolica). La malattia colpisce le donne (71%), in
genere nella prima dei 40 anni. E’ un processo, dicevamo autoimmunitario, e
pertanto si associa, talora, ad altri quadri autoimmuni (cioè caratterizzati da
movimenti anticorpali rivolti verso le stesse strutture dell’organismo!) come la
colite ulcerosa, il morbo di Graves (vedi link), la sinovite.
Classificazione. Si è soliti classificare l’epatite autoimmune sulla base del
riscontro degli autoanticorpi , che sono per il TIPO I rappresentati
massimamente dagli ANA (antinucleo) e SMA (antimuscolo liscio), così come
avviene in USA ed Europa; segue il TIPO II dove gli anticorpi sono i LKM1 che
non coesistono con i primi citati, e si associano a patologie come la tiroidite
autoimmune (vedi link), vitiligine, diabete insulino-dipendente e
colite-ulcerosa. L’epatite autoimmune di tipo 3° si caratterizza per anticorpi
anti-SLA. l’11% dei pazienti con epatite autoimmune di tipo 1 ha anti-SLA .
Diagnosi. I criteri diagnostici per l’epatite autoimmune sono un rialzo di
immunoglobuline > di 1,5 volte rispetto al limite superiore della norma e i
titoli sierici di SMA ed ANA ed LKM1 > di 1:80. Non vi deve essere stato uso di
alcool, nè epatite cronica virus B e C correlata , nè da virus di Epstein-Barr,
nè Cytomegalovirus; Gli anticorpi antimuscolo liscio riflettono la presenza di
anticorpi diretti contro l’actina, la tubulina, la vimentina, desmina e
scheletina. Gli anticorpi anti-microsomiali del fegato/rene di tipo I sono
reattivi contro l’antigene microsomiale 50 kDa del fegato e del rene
identificato come la citocromossigenasi P450 IID6. Altri tipi di anticorpi
riscontrati sono quelli diretti contro fegato e pancreas, anti-LP, e contro le
asialoglicoproteine (anti-ASGPR), contro il citosol epatico di tipo 1
(anti-LC1), anticorpi citoplasmatici antineutrofili perinucleari (pANCA) che
sono stati riscontrati specialmente nella colangite sclerosante (vedi link).
Patogenesi del dannoi epatico. I meccanismi che sono alla base del
danneggiamento epatico sono rappresentati dalla A) citotossicità cellulomediata
anticorpo-dipendente; B) citotossicità diretta, cioè mediata dai linfociti
citotossici. Nel caso A) esistono autoanticorpi diretti contro le normali
proteine di membrana epatocitaria ed il complesso antigene-anticorpo sulla
superficie dell’epatocito diventa bersaglio per i linfociti che hanno i
recettori Fc per le molecole anticorpali (cellule natural Killer). Nel caso B),
invece, un autoantigene malattia-specifico viene esposto in modo anomalo sulla
superficie dell’epatocita in associazione agli antigeni HLA (cioè di
istocompatibilità): ne deriva che il linfocita (linfocita citotossico) non
riconosce più come self la struttura e si attiva per distruggerla. Le linfochine
che vengono , per l’occasione liberata, facilitano la comunicazione tra le
cellule e promuovono l’espressione di neoantigeni HLA di classe II. Esiste
dunque in entrambi i casi un incremento dell’immunoreattività cellulomediata.
Quando la cura. La gravità dell’attività infiammatoria viene valutata sulla base
degli indici biochimici di citolisi, peres. un rialzo delle AST almeno di 10
volte (10X) la norma o più, oppure AST > 5X associata ad ipergammaglobulinemia.
Il quadro istologico evidenzierà ponti necrotici o necrobiosi confluente. Invece
non sarà necessaria la cura se le AST sono < a 5X ed il quadro istologico non
depone per epatite periportale, oppure l’attività è bassa.
Terapia. Si basa su cicli di cortisonici per 4 settimane, seguiti da cicli di
mantenimento; tuttavia è possibile una terapia di combinazione con
cortisonico+azatioprina, partendo da dosaggi medio-alti che poi si riducono
settimana per settimana e dopo 4-5 settimane si effettua il mantenimento.
IL CANCRO DEL
COLON-RETTO, da appunti personali del dott. Claudio Italiano
E’ la più comune neoplasia dei paesi sviluppati ed è responsabile di circa il
10% dei decessi per tumore maligno. Si manifesta a tutte le età, ma è più
colpita la sesta e la settima decade. Colpisce i due sessi quasi con la medesima
frequenza, ma è più comune nel maschio. Nel 2000 in Italia 37.733 nuovi casi di
cui 20.457 maschi e 17.276 donne. E' stato responsabile di 16.646 morti; per il
73% dei casi il cancro si è avuto nel colon e nel 27% nel retto. Per quanto
concerne l'età nel 3% dei casi erano soggetti con < 49 aa; 50-29 aa 9%, 60-69 aa.
20%, 70-79 34%, 80 e + 33%.
Non è stata individuata un’unica causa ma le ricerche hanno portato ad
acquisizioni importanti. La genetica della poliposi familiare adenomatosa (FAP)
e la conoscenza degli oncogèni e dei geni di soppressione tumorale hanno
permesso di capire che il locus p53 sul cromosoma 17 è anormale nel 70% dei
casi. Nella maggior parte dei tumori sono presenti almeno 2 alterazioni
cromosomiche. Altre condizioni associate a rischio di neoplasia colonrettale
sono: la sindrome di Peutz-Jeghers, la poliposi giovanile.
I fattori ambentali, inoltre, giocano il loro ruolo; l'attività fisica è
importante e determina riduzione del rischio di cancro; l’alimentazione ha la
importanza nella prevenzione del cancro del retto-colon, e deve contenere le
fibre, come confermato da uno studio europeo (EPIC) dove RR=0.75; (vedi il link
sulla dieta di questo sito). Per l'alcool, solo nei grandi bevitori vi è
incidenza di cancro aumentata 1,41 contro 1, ma l'assunzione di alcool è > di 30
g/die. Il fumo si associa a rischio di cancro aumentato di almeno 2 volte (Giovannucci
et al) . Per quanto concerne il sesso e gli ormoni, sembrerebbe che le donne
abbiamo un aminore incidenza di tumore, d'altro canto, però non sembra che
terapie ormonali nella donna in menopausa possona giocare un ruolo in questo
senso. Invece un ruolo importante nell aprevenzione del caso è dato dalla
terapia con farmaci antiinfiammatori non steroidei, per esempio l'aspirina.
Secondo uno studio dell'American Cancer Society si ha una riduzione del 40% del
rischio, ed in uno studio svedese del 37%; Crohn e RCU sono patologie ad alto
rischio di cancro. Soggetti con colangite sclerosante primitiva e familiarità
per cancro del rettale, possono avere un grande rischio di sviluppare il tumore
se hanno una malattia infiammatoria intestinale. Lo stesso dicasi per
Acromegalia che si associa a rischio di carcinoma, RR=2.04. L'infezione da
papilloma virus nei rapporti sessuali anali è a rischio di cancro.
Nelle popolazioni occidentali ad incidenza intermedia circa i 2/3 delle
neoplasie sono localizzate nel sigma-retto, il resto uniformemente nel resto del
colon. I tumori si propagano per invasione locale, per disseminazione a distanza
attraversi i vasi ematici e linfatici e/o direttamente nel cavo peritoneale.
L’organo colpito per eccellenza dalle metastasi è il fegato. La classificazione
di Dukes, proprosta già nel 1932, è stata modificata ed aggiornata, ma è il
sistema più utilizzato. La classificazione prevede la suddivisione nei momenti
A, B C1 e C2. In A il tumore è confinato alla parete intestinale, in B si
estende attraverso la muscolare, ma non coinvolge i linfonodi, in C1 interessa i
linfonodi prossimali, in C2 anche i distali.
Sintomi: quelli classici sono dati dall’alterazione dell’alvo mentre la
rettorragia si manifesta in quelli più distali; i prossimali hanno un esordio
tardivo, talora perfino con anemizzazione. Pertanto il solo cercare il sangue
occulto nelle feci può rappresenatre un valido screening della popolazione.
Diagnosi. La diagnosi si avvale dell’esame obiettivo che è normale solitamente,
tranne la presenza di un’ anemia o una massa palpabile addominale;
l’esplorazione rettale e la sigmoidoscopia sono gli esami di scelta, talora
preceduti dal clisma opaco a doppio contrasto, oggi meno impiegato. In questo
caso si evince dalla lettura della lastra l’aspetto a torsolo di mela, o la
lesione polipoide o aplacca o a sella. Al momento della diagnosi i tumori sono
piccoli, con margini rilevati ed arrotondati, oppure se di grosse dimensioni
sono aggettanti nel lume (nel cieco) e/o possono dare stenosi a manicotto.
Nuove tecniche di imaging, il ruolo della cromoendoscopia.
L'evidenza che nel colon, le flat lesions, ossia le lesioni piatte della mucosa
sono assai più frequenti e temibili di quanto ritenuto in passato perchè esse
rappresentano adenomi e quelle depresse sono lesioni advanced, il fatto che oggi
sia possibile valutare il "pit pattern", cioè è possibile discernere fra lesioni
iperplastiche ed adenomatose che possono degenerare in maligne, tutto ciò ha
permesso lo sviluppo della cromoendoscopia. Fino ad oggi con l’endoscopia
tradizionale è stato possibile visualizzare solamente la superficie mucosa del
colon, e a bassa risoluzione, non potendo ottenere informazioni sulla fine
struttura o sulle caratteristiche istologiche dello strato mucoso e della
sottomucosa. Lo sviluppo dell' endoscopio a magnificazione ha reso accurata la
valutazione della superficie mucosa. Il fatto è, comunque, che questa tecnica è
attualmente più diffusa in oriente, anche se in rapida diffusione nei paesi
occidentali. Con la recente introduzione di queste nuove tecnologie che
sfruttano principalmente l’alta risoluzione, la "magnificazione" (cioè
l'ingrandimento dei nuovi endoscopi con maggior numero di pixel risolutivi, fino
ad 850.000 contro i 200.000 dei vecchi endoscopi) e l’interazione tra alcune
sostanze chimiche (o la luce) ed i tessuti sarà possibile entro breve tempo
effettuare prelievi bioptici più mirati, aumentando l’efficienza diagnostica
dell’endoscopia. Il termine “cromoendoscopia” indica l’utilizzo di una sostanza
estranea alla superficie del tratto gastrointestinale per migliorare la
visualizzazione di una o più caratteristiche della mucosa. Le sostanze impiegate
sono coloranti chimici che reagiscono con gli elementi presenti nella mucosa
(coloranti vitali) o che rimangono all’interno di piccole strutture sulla
superficie della mucosa (coloranti di contrasto). Il colorante vitale più
comunemente usato nel colon è il blu di metilene, che è assorbito dal citosol di
tessuti come il piccolo intestino, la mucosa colica e gli epiteli interessati da
metaplasia intestinale. La tecnica di colorazione vitale si basa sul principio
secondo il quale la displasia ed il cancro assorbono il blu di metilene in
misura inferiore. L’indaco carminio è invece un esempio di colorante di
contrasto. Il colorante va spruzzato sulla mucosa con un catetere speciale. Al
momento attuale la massima capacità di magnificazione raggiunta è di 170x. Con
la colorazione per contrasto e la magnificazione, la mucosa del colon appare
come un insieme di numerose fossette (pits) che corrispondono in realtà alle
aperture delle cripte di Lieberkuhn. Queste possono essere osservate
endoscopicamente solo con uno strumento a magnificazione. I minuscoli solchi
sulla superficie mucosa, i più piccoli dettagli osservabili con un endoscopio
standard, circoscrivono aree che contengono da 40 a 60 fossette. Numerosi
sistemi sono stati proposti per la classificazione del pit pattern. La
classificazione più conosciuta ne riconosce sei tipi ed è stata sviluppata da
Kudo Tale classificazione è basate su una stretta correlazione tra il pit
pattern, altre caratteristiche endoscopiche e l’istologia delle lesioni. Il
medesimo autore, in uno studio pubblicato nel 2001, ha ottenuto una sensibilità
del 93,8% ed una specificità del 64,6% nel differenziare lesioni contenenti o
meno adenocarcinoma.
“De novo cancer”
Si tratta dello sviluppo del cancro colonrettale senza la sequenza
adenoma-carcinoma (lesione di tipo IIc ) I tipi di cancro colonrettale depresso
sono spesso riferiti alla malattia di Kudo di 15 anni or sono. Essi
rappresentano il 2.3% di tutti i carcinomi colonrettali, e comunque tra i tumori
con invasione della sottomucosa la percentuale del tipo depresso è del 33%. Se
poi si considerano lesioni molto piccole, cioè sotto i 10 mm, allora si può dire
che sono il 66%. Per i pattner tipo III L, IV e Vi è indicata la polipectomia
endoscopica, come primo trattamento e l’indagine istologica che se dimostra
invasione della sottomucosa e della parete muscolare, linfonodi e vasi, allora
da indicazione assoluta alla chirurgia (sm1-a , ly+ oppure v+ sm1c , sm3); se
invece la lesione è semplicemente limitata alla mucosa o appena estesa alla
sottomucosa, con linfonodi e vasi negativi, si può eseguire follow-up (sm1a-b ,
ly – e v-). L'endoscopia convenzionale non consente l'identificazione di polipi
piccoli ed , appunto, del cancro depresso o piatto;oggi però vediamo di più,
grazie alla cromoendoscopia, cosicchè nel 59-62% dei casi vs 41-43%
dell'endoscopia tradizionale repertiamo cancro depresso, che rappresenta
addirittura il 23 ed il 30% dei casi totali delel lesioni cancerose, come appare
da una recente casistica svedese. Le lesioni piatte sono in media 16 mm ma
parliamo già di cancro invasivo o di lesioni con alto grado di displasia, specie
nel colon destro (56% dei casi vs 42% delle lesioni polipoidi)
Altre tecniche in fase di sviluppo.
CTC ovvero la colongrafia TC, cioè una ricostruzione della colonscopia virtuale
elaborata dal PC dopo indagine tac. Essa consente di visualizzare i polipi di <
6 mm con sensibilità dell’88,7%, e specificità del 79.6%.
Ecoendoscopia .
Già tecnica affermata che consente la visualizzazione dei 5 strati della parete
del colon, con visualizzazione dell’invasione mucosale e sottomucosale (T1),
dello strato muscolate (T2), perirettale T3, e parenchimale T4. In più consente
di visualizzare o meno i linfonodi (N1 o N0) Se i linfonodi non sono evidenti,
cioè sono isoecoici col contesto tissutale non vi evidenza della loro
metastatizzazione.
POLIPI DEL COLON
I polipi del colon possono essere neoplastici, infiammatori o iperplastici, ma
anche lipomi. I polipi amartomatosi sono caratteristici della poliposi giovanile
e della sindrome di Peutz-Jeghers. I polipi infiammatori e quelli iperplastici
si riscontrano nelle malattie infiammatorie intestinali.
Polipi adenomatosi: possono causare rettorragie ed hanno potenziale neoplastico,
specie se tewndono all’aspetto villoso (sfrangiati) od hanno dimensioni maggiori
di 2 cm. Devono essere rimossi appena individuati durante l’esame endoscopico.
L’adenoma tubulare ha dimensioni di 15 mm ed è peduncolato, l’adenoma villoso è
largo e sessile, cioè senza peduncolo. Gli adenomi non hanno potenzialità
metaplastiche fino a quando l’epitelio displastico non attraversa la muscolaris
mucosae verso la sottomucosa. In questo caso vengono usati i termini di polipo
maligno o carcinoma in fase iniziale (!)
polipi iperplastici o metaplastici si riscontrano spesso, anche multipli e pur
essendo innocui, talora celano il rischio di adenomi in altre sedi.
CANCRO GASTRICO.
Le neoplasie dello stomaco sono nella maggior parte dei casi maligni e
rappresentano il 15% di tutte le morti per neoplasie; si tratta per lo più di
adenocarcinomi, mentre linfomi, liposarcomi rappresentano una minoranza. Le
neoplasie benigne sono rappresentate da polipi (adenomatosi, iperplastici e
amartomi), leiomiomi e lipomi.
Un esame endoscopico può salvare la vita del paziente che lamenta dispepsia:
infatti in Giappone l’early gastric cancer, che rappresenta una neoplasia
iniziale di aspetto ulcerato (diagnosi differenziale con ulcera gastrica!!) ,
viene diagnosticato per tempo; da noi la diagnosi è purtroppo più tardiva.
Il quadro endoscopico del cancro gastrico -dicevamo- è quello di un’ulcera
neoplastica con margini rilevati, o di un’ulcera benigna o di un tumore
vegetante o nodulare. Meno comune è il tipo infiltrativo, noto come linite
plastica, in cui la neoplasia si estende a tutta la parete gastrica.
Quindi il carcinoma gastrico si divide nel :
il tipo polipoide
il tipo infiltrante diffuso
Il tipo ulcerato
Dal punto di vista istologico (dei tessuti):
il cancro gastrico può presentare un pattern ghiandolare intestinale ed il
tumore ha l’aspetto di una massa vegetante ed espansiva nel lume, essendo questa
la forma più comune.
LESIONI PRENEOPLASTICHE
I polipi gastrici possono essere considerati lesioni precancerose ad alto
rischio! Le altre condizioni precancerose sono l’anemia perniciosa, i polipi
adenomatosi e la metaplasia intestinale e precedenti interventi di chirurgia
gastrica. E’ stata chiamata in causa anche la gastrite cronica associata ad
H.pylori. L’importanza dell’esofago di Barrett nella patogenesi dell’adenocarcinoma
della giunzione gastroesofagea è indiscutibile.
I polipi gastrici si classificano nei tipi :
amartomatoso
rigenerativo
iperplastico
adenomi (questi ultimi hanno potenziale maligno, con rischio elevato quando sono
multipli o quando il diametro supera i 2 cm).
ALTRI TUMORI:
I leiomiomi sono i più comuni tumori benigni dello stomaco e studi autoptici
dimostrano che sono i più frequenri tumori del tratto gastrointestinale.
Originano dalla muscolatura liscia dello stomaco; sono di grosse dimensioni,
peduncolati, di aspetto polipoide, ulcerati e sanguinanti; il problema è
stabilire se esista una qualche possibile potenziale malignità, che talora è
confermata dalla presenza di metastasi.
I linfomi gastrici che può essere isolato o far parte di un processo
disseminato; è stato associato all’AIDS e la biopsia è essenziale per la
diagnosi.
Altre neoplasie gastriche, nelle lesioni metastatiche a adenocarcinoma
pancreatico, ovarico o mammario. Il sarcoma di Kaposi non raramente si può
presentare nei pazienti con AIDS a livello gastrico. In questo caso l’aspetto è
pseudopolipoide, sessile, rilevato, di colore rosso intenso, che spicca sulla
mucosa di colore salmone.