LE SINDROMI IPOCALCEMICHE

Si parla di ipocalcemia quando il valore ematico del calcio scende al di sotto di 9 mg/dL nell'adulto o quando la frazione libera (calcio ionizzato) si abbassa oltre i 4.5 mg/dL È necessario ribadire, appunto, che l'ipoalbuminemia determina una riduzione della calcemia per calo della frazione legata alle proteine: il calcio ionizzato è normale e pertanto il paziente è asintomatico. Una riduzione del calcio ionizzato implica quasi sempre una ridotta produzione o una ridotta risposta dei tessuti bersaglio al paratormone (PTH ) e/o alla vit. D. Una ipocalcemia può essere anche la conseguenza di una rimozione del calcio dal siero e della sua deposizione in sede extravascolare.

Cause di ipocalcemia
Ipoalbuminemia
Ridotta attività paratiroidea
— Ipoparatiroidismo (chirurgico, idiopatico)
— Ipomagnesiemia
— Pseudo-ipoparatiroidismo
Ipovitaminosi D
— Ridotto apporto alimentare e/o carente sintesi cutanea
— Ridotto assorbimento intestinale
— Riduzione sintesi epatica 25 (OH)-D
— Ridotta sintesi renale 1,25 (OH)2-D
— Abnorme perdita di 25 (OH)-D (Sindrome nefrosica)
— Ridotta sensibilità recettoriale alla vit. D
Rimozione del calcio dal plasma
— Metastasi osteoblastiche (mammella, prostata)
— Iperfosforemia (insufficienza renale cronica)
— Pancreatite acuta

Un'anomala funzionalità paratiroidea può esser dovuta o ad una insufficiente produzione di PTH (ipoparatiroidismo) o ad una minore sensibilità degli organi bersaglio all'ormone (pseudoipoparatiroidismo). L'ipoparatiroidismo può conseguire sia ad una ridotta produzione di PTH che ad una diminuita sensibilità all'ormone degli organi bersaglio: quest'ultima condizione viene indicata con il termine di pseudo-ipoparatiroidismo, in quanto, a differenza dell'ipoparatiroidismo vero, è caratterizzata da alti livelli plasmatici di PTH.
Un'altra importante causa di ipoparatiroidismo è l’ipomagnesiemia: una grave ipomagnesiemia (inferiore a 0,8 mEq/1) riduce la secrezione del PTH ed interferisce con la risposta del tessuto osseo all'ormone. Le alterazioni del metabolismo della vit. D in grado di produrre ipocalcemia possono agire a vari livelli e verranno considerate in maggior dettaglio a proposito dell'osteomalacia. Un'ipocalcemia, infine, può essere prodotta da una iperfosfatemia con deposizione di fosfato di calcio in sedi extravascolari: ciò può accadere in seguito ad ingestione di grandi quantitativi di fosfato (lassativi) o in seguito alla immissione di fosforo nell'ambiente extracellulare a causa di una lisi cellulare massiva (rabdomiolisi, terapia della leucosi acuta linfoblastica, linfoma di Burkitt). Anche la pancreatite può provocare ipocalcemia per precipitazioni di saponi di calcio nella cavità addominale. Sia pur raramente, un'ipocalcemia è stata osservata anche in presenza di Metastasi osteoblastiche di cancro della mammella, della prostata o del polmone.

Clinica.

La riduzione del calcio ionizzato provoca un incremento dell'eccitabilità neuromuscolare che, nella sua espressione più tipica, esita in una crisi tetanica. L'attacco tetanico può insorgere spon-taneamente anche se sovente è precipitato da stimoli meccanici, acustici, psicologici o dall'iperventilazione. L'esordio è in genere rapido anche se è quasi sempre preceduto da segni premonitori consistenti in malessere generale, dolori muscolari, parestesie al volto ed alle labbra, disturbi vasomotori. Durante l'attacco si verifica una contrazione tetanica di gruppi muscolari distinti; quasi sempre per primi sono coinvolti i muscoli delle dita: il pollice assume una posizione in forzata adduzione, mentre le altre dita sono flesse in corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangee ed iperestese a livello delle articolazioni interfalangee (mano da ostetrico). Con il procedere della crisi lo spasmo si estende anche al braccio che viene addotto contro il corpo con i gomiti in flessione. Gli arti inferiori sono in completa estensione, con una flessione del piede. A carico del volto si verifica una contrazione del labbro superiore, con abbassamento degli angoli della bocca (bocca a carpa). I crampi muscolari sono estre-mamente dolorosi e si accompagnano a parestesie ed intensa reazione emotiva. Anche il sistema nervoso autonomo può risultare coinvolto dalla crisi, ad es. con laringospasmo (particolarmente temibile nel bambino), con un accesso asmatico, con una co¬lica biliare, con disfagia o crisi dolorose addominali tali da mimare un'occlusione intestinale. L'inte¬ressamento della muscolatura liscia vasale può produrre un fenomeno di Raynaud o un'emicrania o una crisi di angina pectoris. Nel bambino possono verificarsi crisi convulsive generalizzate e perdita della coscienza. La durata delle crisi è variabile, da pochi secondi a molte ore: la regressione avviene con uno schema topografico inverso a quello di esordio. È opportuno precisare che le manifestazioni autonomiche della tetania o le crisi convulsive possono manifestarsi in forma isolata; queste ultime sono di difficile distinzione da un quadro epilettico per cui è buona norma procedere alla determinazione della calcemia in ogni caso di epilessia.
Il più delle volte una ipocalcemia può manifestarsi solo con i segni di una tetania latente. Tra le mano¬vre più in uso volte a svelare tale condizione, va ricordato il segno di Chvosteck consistente nello stiramento dell'angolo della bocca e nella contrazione dell'orbicolare della palpebra in risposta alla percussione del nervo facciale subito al davanti dell'orecchio. Il segno di Chvosteck può fornire falsi positivi nel 5% dei casi e pertanto va interpretato con cautela. Il segno di Trousseau consiste nel produrre un tipico spasmo carpale arrestando la circolazione arteriosa dell'arto superiore con l'applicazione di un bracciale da sfigmomanometro ad una pressione di poco superiore al valore sistolico e mantenendo l'ischemia per tre minuti.
QT lungoUno spasmo carpale può essere indotto anche esortando il paziente ad iperventilare per alcuni mi-nuti, provocando così una modica alcalosi respiratoria (cfr equilibrio acido-base) e quindi una ulteriore riduzione del calcio ionizzato. L'ipocalcemia è causa di tipiche alterazioni ECGrafiche, consistenti in un prolungamento dell'intervallo Q-T, in un aumento di voltaggio dell'onda T o in una sua inversione. L'ipocalcemia inoltre produce resistenza all'azione della digitale.
Oltre alle manifestazioni ora descritte, una cronica ipocalcemia è spesso causa di alterazioni psichiche del tutto aspecifiche: nel bambino è molto frequente un certo grado di ritardo mentale e disturbi della sfera emotiva. In aggiunta sono comuni senso di malessere generale, fotofobia e blefarospasmo. Anche nell'adulto l'ipocalcemia può produrre labilità emotiva e confusione mentale; è quasi costante una cefalea cronica. Pur essendo rari, sono stati descritti casi di ipocalcemia caratterizzati da edema della papilla, aumento della pressione liquorale e segni neurologici focali, venendosi così a determinare un quadro clinico in grado di mimare la sintomatologia di un processo espansivo endocranico.

L'ipoparatiroidismo può conseguire sia ad una ridotta produzione di PTH che ad una diminuita sensibilità all'ormone degli organi bersaglio: quest'ultima condizione viene indicata con il termine di pseudo-ipoparatiroidismo, in quanto, a differenza dell'ipoparatiroidismo vero, è caratterizzata da alti livelli plasmatici di PTH.