Gli anticorpi anti-nucleo o ANA ed anti-nucleo-estraibili, ENA

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La Patologia Clinica, in questi ultimi anni, ha compiuto notevoli progressi nell’ambito degli esami utilizzabili per la diagnosi delle malattie reumatiche. Esistono tutta una serie di indagini di laboratorio, infatti, molto utili per approcciare il paziente con problemi di malattie reumatiche, dal greco reuma, cioè un dolore che "migra" o affetto da connettivopatie, come il Lupus, la sclerodermia. (cfr indice delle malattie autoimmuni) Ovviamente, stante le situazioni economiche del nostro paese, che è all’avanguardia nel mondo per l’assistenza ai cittadini, stante le risorse precarie oggi disponibili in sanità e la politica del non-spreco, il medico sapiente non prescriverà subito indagini costose, trovandosi di fronte al paziente reumatico, ma inizierà prescrivendo le indagini di primo livello, compresi i banali indici di flogosi, cercando di mirare la diagnostici agli organi implicati nella patologia.: ESAMI GENERICI O DI BASE emocromo VES, CRP protidogramma ALT, fosfatasi alcalina, γGT glicemia, colesterolemia creatininemia, uricemia, esame urine CK, LDH ricerca sangue occulto nelle feci ESAMI SPECIFICI IN REUMATOLOGIA anticorpi anti-citrullina (CCP) e fattore reumatoide autoanticorpi anti nucleo (ANA) autoanticorpi anti DNA nativo autoanticorpi ANCA autoanticorpi anti ENA anticorpi anti fosfolipidi (aPL) componenti del complemento: C3 e C4 esame liquido sinoviale crioglobuline	.

Anti-CCP, Fattore Reumatoide e artrite reumatoide

La diagnosi precoce di artrite reumatoide ha importanti implicazioni ai fini terapeutici; tuttavia la vecchia ricerca del Fattore reumatoide è stata oggi affiancata da altre indagini di supporto:

• ricerca di anticorpi anti-peptidi citrullinati (anti-citrullina o CCP), dotati di elevata specificità, di alto valore predittivo diagnostico e prognostico nei pazienti con artrite reumatoide.

Premettiamo che la ricerca di questi anticorpi anti Nucleo è il primo passo, cioè l’indagine di primo livello, per giugere alla diagnosi di Malattia Reumatica Autoimmune, ossia determinata da un movimento di anticorpi che come "missili impazziti" si rivolgono contro strutture proprie o Self del corpo umano stesso. Ciò viene condotto con tecnica particolare, ossia con immunofluorescenza indiretta (IFI). In presenza, tuttavia, di un risultato ANA-IFI positivo, non ci si può fermare qui, in quanto occorre procedere con ulteriori indagini del caso e ricercare anticorpi diretti contro altre strutture della cellula, cioè contro altri antigeni del nucleo.

In generale si cercano, perciò, gli anticorpi diretti verso i cosiddetti antigeni nucleari estraibili (ENA).

La loro ricerca è utile per la diagnosi di :

• LES,

• di lupus neonatale,

• di sindrome di Sjögren (SS),

• di malattia mista del tessuto connettivo (MCTD),

• di polimiosite/dermatomiosite (PM/DM)

• di sclerosi sistemica (SSc),

Specificità autoanticorpali anti-ENA

L’utilizzo più specifico di esami di Laboratorio nella definizione di una malattia reumatica si basa sulla ricerca di autoanticorpi, quale espressione dell’organismo del fenomeno autoimmunitario, che sta alla base di molte malattie reumatiche.In particolare gli autoanticorpi sono espressi nei confronti degli autoantigeni, che sono costituenti normalmente ritrovabili :

• nel nucleo

• nel citoplasma di tutte le cellule,

• nel citoplasma di granulociti neutrofili.

Corrispondentemente si riscontrano autoanticorpi anti-nucleo (ANA), anti-DNA, anti-antigeni nucleari estraibili (ENA), anti-citoplasma dei granulociti neutrofili (ANCA) ed anti-fosfolipidi (aPL).

Gli ANA sono rivolti verso antigeni nucleo-citoplasmatici presenti in tutte le cellule umane, a differenza degli autoanticorpi delle malattie autoimmunitarie organo-specifiche, come l’anemia perniciosa, le tiroiditi autoimmuni, la cirrosi biliare primitiva, l’epatite autoimmune etc., nelle quali sono riscontrabili autoanticorpi verso antigeni specifici del singolo organo coinvolto. La positività della ricerca di ANA è considerata una delle caratteristiche principali delle malattie autoimmuni sistemiche, tanto che alcuni di essi rientrano nei criteri diagnostici e classificativi delle stesse malattie.

La ricerca di ANA trova il suo significato clinico nella fase di:

a) screening diagnostico, perché ha una funzione di elemento o criterio diagnostico;

b) approfondimento per la definizione di sottogruppo o subset di malattia autoimmune sistemica (MAIS), p.es. la presenza di autoanticorpi verso CENP-B o Scl70 indirizza verso una classificazione clinica di sclerosi sistemica localizzata oppure diffusa; la psicosi associata al LES ha un marcatore specifico nell’anticorpo anti p-ribosomiale;

c) monitoraggio, per definire un follow-up del decorso e/o della malattia, con variazioni significative del titolo della positività.

La ricerca di ANA deve essere motivata da un sospetto clinico o da un fattore di rischio per MAIS (malattie autoimmuni):

PRINCIPALI AUTOANTIGENI NELLE MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE

• Acidi Nucleici dsDNA

• Proteine associate a DNA Istoni

• Ku

• PCNA

• Proteine centromeriche

• Topoisomerasi I (Scl70)

• Proteine associate a RNA Proteine spliceosomiali

• Proteine nucleolari

• Prot. nucleo-citoplasmatiche

La ricerca di ANA ha significato perché, se effettuata con la tecnica analitica adeguata, quale l’immunofluorescenza indiretta, consente, in base al titolo e al quadro fluoroscopico individuato, l’indirizzo verso una determinata patologia reumatica.

Le immagini fluoroscopiche riguardano cellule epitelieli umane HEp-2, utilizzate per la ricerca di ANA: in base alla immunofluorescenza di colore verde brillante identificata si definisce l’aspetto fluoroscopico.

Le positività ANA positive possono essere rappresentate da:

• una positività nucleolare, 

• una positività speckled, cioè punteggiata, 

• positività omogenea,

• una positività a granulia diffusa.

•  La diversa positività consente l’identificazione dell’autoantigene coinvolto e l’orientamento del clinico verso una definita forma clinica, come schematizzato nelle tabelle seguenti.

Positività ANA-IFA

• Omogenea · nDNA Anticentromero · CENP-B

• Speckled · Sm · RNP · SSA · SSB

• Nucleolare · PMScl · RNA polimerasi · Fibrillarina · Ku - To/Th

• Diffuse grainy

• Topoisomerasi I PCNA · Ciclina

in particolare avremo nelle varie patologie:

• · ANA omogeneo → LES, Artrite Reumatoide

• · ANA granulia diffusa → Sclerosi sistemica

• · ANA speckled → Connettivite Mista (s. di Sharp)

• · ANA fine speckled → sindrome di Sjögren

• · ANA PCNA (antigene nucleare delle cellule in proliferazione) → LES

• · ANA anticentromero → Sclerosi sistemica (variante CREST o localizzata)

• · ANA nucleolare → Sclerosi sistemica

La predittività, cioè la capacità di individuare una determinata patologia, degli ANA non è assoluta, dipendendo dall’influenza di fattori come:

- contesto clinico (età, sesso, patologie, farmaci), per cui la positività in una signora di 80 anni ha un significato diverso rispetto alla positività in una bimba di 2 anni o in un maschio rispetto ad una femmina, infine vi è la possibilità di forme iatrogene per cui occorre tener conto nella scheda clinico anamnestica anche dell’uso di determinati farmaci;

- metodica analitica utilizzata: l’immunofluorescenza è una metodica difficile e poco accessibile, ma più predittiva di altre;

- pattern fluoroscopico: alcuni sono patognomonici, marcatori della malattia;

- titolo della positività: ovviamente una positività 1:2480 è ben più significativa di una

positività 1:80; una positività ANA (a basso titolo) si può facilmente trovare nelle seguenti condizioni patologiche e parafisiologiche:

neoplasie

leucemie

insufficienza renale acuta e cronica

malattie renali

infezioni virali (EBV, HIV)

soggetti sani (gravidanza, femmine > 40 anni, anziani)

- persistenza nel tempo: certe infezioni virali (Cytomegalovirus, Hepstein-Barr virus), farmaci o attivazioni policlonali miste possono determinare un transitorio aumento di autoanticorpi.

La ricerca degli ENA va intesa come indagine di II livello per l’identificazione di specificità autoanticorpali dopo il riscontro di positività degli ANA, così come la ricerca di anticorpi anti DNA nativo trova significato nei pazienti nei quali è già stata riscontrata una positività ANA di tipo omogeneo e speckled ad elevato titolo, compatibili con la presenza di anticorpi verso DNA. La quantificazione di questi anticorpi è utile nel monitoraggio clinico e terapeutico di pazienti affetti da LES perché vi è una stretta relazione fra titolo o meglio unità internazionali ed attività della malattia stessa.

In conclusione gli esami di Laboratorio maggiormente utili per la diagnosi, prognosi e monitoraggio delle malattie reumatiche sono:

¨ diagnosi: identificazione di markers di malattia (CCP, FR, ANA, DNA, ENA)

¨ prognosi: DNA quantitativo, markers di subset clinico, esami bioumorali

¨ monitoraggio: DNA quantitativo, CRP, esami bioumorali per patologia d’organo.

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