ENA ed ANA: anticorpi anti-nucleo estraibili

Gli anticorpi anti-nucleo o ANA ed anti-nucleo-estraibili, ENA

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Malattie Autoimmuni

Le Malattie autoimmuni  Lupus eritematoso sistemico   Lupus eritematoso sistemico: patogenesi e marcatori della malattia   La sindrome di Sjogren: occhi rossi e bocca secca 

 

Il dott. Claudio ItalianoLa Patologia Clinica, in questi ultimi anni, ha compiuto notevoli progressi nell’ambito degli esami utilizzabili per la diagnosi delle malattie reumatiche. Esistono tutta una serie di indagini di laboratorio, infatti, molto utili per approcciare il paziente con problemi di malattie reumatiche, dal greco reuma, cioè un dolore che "migra" o affetto da connettivopatie, come il Lupus, la sclerodermia. (cfr indice delle malattie autoimmuni). Ovviamente, stante le situazioni economiche del nostro paese, che è all’avanguardia nel mondo per l’assistenza ai cittadini, stante le risorse precarie oggi disponibili in sanità e la politica del non-spreco, il medico sapiente non prescriverà subito indagini costose, trovandosi di fronte al paziente reumatico, ma inizierà prescrivendo le indagini di primo livello, compresi i banali indici di flogosi, cercando di mirare la diagnostici agli organi implicati nella patologia:

ESAMI GENERICI O DI BASE

-emocromo
-VES, CRP
-protidogramma
-ALT, fosfatasi alcalina, γGT
-glicemia, colesterolemia
-creatininemia, uricemia, esame urine
-CK, LDH
-ricerca sangue occulto nelle feci

Eritema malare in pz con lupus

Nelle malattie reumatiche, infatti, già il solo emocromocitometrico può indirizzare il medico verso:

un’ anemia infiammatoria,

una anemia ipocromico - microcitica emolitica,

una leucopeniacon linfocitopenia (LES),

una leucocitosi,

una piastrinopenia (soprattutto su base autoimmunitaria)

una piastrinosi.

ESAMI SPECIFICI IN REUMATOLOGIA


-anticorpi anti-citrullina (CCP) e fattore reumatoide
-autoanticorpi anti nucleo (ANA)
-autoanticorpi anti DNA nativo
-autoanticorpi ANCA
-autoanticorpi anti ENA
-anticorpi anti fosfolipidi (aPL)
-componenti del complemento: C3 e C4
-esame liquido sinoviale
-crioglobuline
 

Gli indici di flogosi, VES e PCR ed il protidogramma, gruppo renale e gruppo epatico:


La VES (velocità di eritrosedimentazione) aumenta in fase di attività della malattia, così come la proteina C reattiva (CRP) nelle malattie come il LES o le altre malattie reumatiche.
Il protidogramma può evidenzia un aumento delle a2-globuline, un’ipergammaglobulinemia (in accordo con l’anomala produzione di autoanticorpi), un’iperalbuminemia.
Gli esami ematochimici generali e l’esame delle urine possono evidenziare una elevazione di determinati valori (transaminasi, bilirubina, azotemia, creatinina, ecc.), espressione della patologia dell’organo interessato, fegato o rene).

Per la diagnosi di artrite reumatoide:

ESAMI SPECIFICI IN REUMATOLOGIA

Anti-CCP, Fattore Reumatoide e artrite reumatoide
La diagnosi precoce di artrite reumatoide ha importanti implicazioni ai fini terapeutici; tuttavia la vecchia ricerca del Fattore reumatoide è stata oggi affiancata da altre indagini di supporto:
ricerca di anticorpi anti-peptidi citrullinati (anti-citrullina o CCP), dotati di elevata specificità, di alto valore predittivo diagnostico e prognostico nei pazienti con artrite reumatoide.
 

ULTERIORI ACCERTAMENTI DEL CASO, GLI AUTOANTICORPI ANA , ENA

Premettiamo che la ricerca di questi anticorpi anti Nucleo è il primo passo, cioè l’indagine di primo livello, per giugere alla diagnosi di Malattia Reumatica Autoimmune, ossia determinata da un movimento di anticorpi che come "missili impazziti" si rivolgono contro strutture proprie o Self del corpo umano stesso. Ciò viene condotto con tecnica particolare, ossia con immunofluorescenza indiretta (IFI). In presenza, tuttavia, di un risultato ANA-IFI positivo, non ci si può fermare qui, in quanto occorre procedere con ulteriori indagini del caso e ricercare anticorpi diretti contro altre strutture della cellula, cioè contro altri antigeni del nucleo.  In generale si cercano, perciò, gli anticorpi diretti verso i cosiddetti antigeni nucleari estraibili (ENA).
La loro ricerca è utile per la diagnosi di :

LES,

di lupus neonatale,

di sindrome di Sjögren (SS),

di malattia mista del tessuto connettivo (MCTD),

di polimiosite/dermatomiosite (PM/DM)

di sclerosi sistemica (SSc),

Ricerca autoanticorpi

-Anti-Sm: altamente specifici per LES; la sensibilità clinica varia dal 15 al 30%. Titoli elevati hanno maggior significato diagnostico.
-Anti-U1RNP: non specifici. Presenti nel 30-40% dei pazienti con LES; ad alto titolo costituiscono criterio diagnostico irrinunciabile per la diagnosi di MCTD.
-Anti-SSA/Ro: non specifici. Nei pazienti con SS sono presenti fino al 60% se testati con immunodiffusione e fino al 90% se testati con ELISA; si associano più frequentemente a interessamento extraghiandolare. Possono inoltre essere presenti in circa il 30% dei pazienti con LES. Alti titoli in ELISA, soprattutto per anti-Ro 52, sono un fattore di rischio per lupus neonatale.
-Anti-SSV/La: non spefici. Sia nei pazienti con SS che in quelli con LES sono presenti con frequenza inferiore rispetto agli anticorpi anti SSA/Ro. Si associano ad una maggiore incidenza di forme cutanee, vasculite, leucopenia e linfopenia, e a lupus neonatale.
-Anti-centromero: associati a SSc limitata. Sensibilità del 32% in tutti i pazienti con SSc; 57% in SSc limitata; specificità elevata.
-Anti-topoisomerasi I (Scl70): associato a SSc diffusa. Sensibilità clinica variabile, a seconda del metodo, dal 25 al 70%; sensibilità analitica 94-99%. Specificità clinica elevata; specificità analitica variabile dal 70 al 99%, a seconda del metodo.
-Anti-Jo-1: specifici per PM/DM. Sensibilità dal 8 al 40%. Associati ad interstiziopatia polmonare e artrite
Specificità autoanticorpali anti-ENA
-Anti-PM-Slc: si associa a SSc con miopatia.
-Anti-U3-RNP (fibrillarina): è presente nel 4-8% dei pazienti con SSc.
-Anti-RNA polimerasi I: è più frequente nelle forme progressive di SSc.
-Anti-polimerasi III: comune nella SSc.
-Anti-ThTo: si associa a SSc con coinvolgimento cutaneo limitato.
-Anti-proteina P ribosomiale: si associa a LES e, in particolare con maggior frequenza, alle forme con manifestazioni psicotiche.
-Anti-PCNA: si associa a LES in fase attiva

L’utilizzo più specifico di esami di Laboratorio nella definizione di una malattia reumatica si basa sulla ricerca di autoanticorpi, quale espressione dell’organismo del fenomeno autoimmunitario, che sta alla base di molte malattie reumatiche.In particolare gli autoanticorpi sono espressi nei confronti degli autoantigeni, che sono costituenti normalmente ritrovabili :
nel nucleo
nel citoplasma di tutte le cellule,
nel citoplasma di granulociti neutrofili.
Corrispondentemente si riscontrano autoanticorpi anti-nucleo (ANA), anti-DNA, anti-antigeni nucleari estraibili (ENA), anti-citoplasma dei granulociti neutrofili (ANCA) ed anti-fosfolipidi (aPL).
Gli ANA sono rivolti verso antigeni nucleo-citoplasmatici presenti in tutte le cellule umane, a differenza degli autoanticorpi delle malattie autoimmunitarie organo-specifiche, come l’anemia perniciosa, le tiroiditi autoimmuni, la cirrosi biliare primitiva, l’epatite autoimmune etc., nelle quali sono riscontrabili autoanticorpi verso antigeni specifici del singolo organo coinvolto. La positività della ricerca di ANA è considerata una delle caratteristiche principali delle malattie autoimmuni sistemiche, tanto che alcuni di essi rientrano nei criteri diagnostici e classificativi delle stesse malattie.
La ricerca di ANA trova il suo significato clinico nella fase di:
a) screening diagnostico, perché ha una funzione di elemento o criterio diagnostico;
b) approfondimento per la definizione di sottogruppo o subset di malattia autoimmune sistemica (MAIS), p.es. la presenza di autoanticorpi verso CENP-B o Scl70 indirizza verso una classificazione clinica di sclerosi sistemica localizzata oppure diffusa; la psicosi associata al LES ha un marcatore specifico nell’anticorpo anti p-ribosomiale;
c) monitoraggio, per definire un follow-up del decorso e/o della malattia, con variazioni significative del titolo della positività.
La ricerca di ANA deve essere motivata da un sospetto clinico o da un fattore di rischio per MAIS (malattie autoimmuni):

PRINCIPALI AUTOANTIGENI NELLE MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE
Acidi Nucleici dsDNA
Proteine associate a DNA Istoni
Ku
PCNA
Proteine centromeriche
Topoisomerasi I (Scl70)
Proteine associate a RNA Proteine spliceosomiali
Proteine nucleolari
Prot. nucleo-citoplasmatiche
La ricerca di ANA ha significato perché, se effettuata con la tecnica analitica adeguata, quale l’immunofluorescenza indiretta, consente, in base al titolo e al quadro fluoroscopico individuato, l’indirizzo verso una determinata patologia reumatica.
Le immagini fluoroscopiche riguardano cellule epitelieli umane HEp-2, utilizzate per la ricerca di ANA: in base alla immunofluorescenza di colore verde brillante identificata si definisce l’aspetto fluoroscopico.
Le positività ANA positive possono essere rappresentate da:
-una positività nucleolare,
-una positività speckled, cioè punteggiata,
-positività omogenea,
-una positività a granulia diffusa.
 La diversa positività consente l’identificazione dell’autoantigene coinvolto e l’orientamento del clinico verso una definita forma clinica, come schematizzato nelle tabelle seguenti.

Positività ANA-IFA
Omogenea · nDNA Anticentromero · CENP-B
Speckled · Sm · RNP · SSA · SSB
Nucleolare · PMScl · RNA polimerasi · Fibrillarina · Ku - To/Th
Diffuse grainy
Topoisomerasi I PCNA · Ciclina
 

in particolare avremo nelle varie patologie:

ANA omogeneo → LES, Artrite Reumatoide

 ANA granulia diffusa → Sclerosi sistemica

 ANA speckled → Connettivite Mista (s. di Sharp)

 ANA fine speckled → sindrome di Sjögren

 ANA PCNA (antigene nucleare delle cellule in proliferazione) → LES

 ANA anticentromero → Sclerosi sistemica (variante CREST o localizzata)

 ANA nucleolare → Sclerosi sistemica

La predittività, cioè la capacità di individuare una determinata patologia, degli ANA non è assoluta, dipendendo dall’influenza di fattori come:
- contesto clinico (età, sesso, patologie, farmaci), per cui la positività in una signora di 80 anni ha un significato diverso rispetto alla positività in una bimba di 2 anni o in un maschio rispetto ad una femmina, infine vi è la possibilità di forme iatrogene per cui occorre tener conto nella scheda clinico anamnestica anche dell’uso di determinati farmaci;
- metodica analitica utilizzata: l’immunofluorescenza è una metodica difficile e poco accessibile, ma più predittiva di altre;
- pattern fluoroscopico: alcuni sono patognomonici, marcatori della malattia;
- titolo della positività: ovviamente una positività 1:2480 è ben più significativa di una
positività 1:80; una positività ANA (a basso titolo) si può facilmente trovare nelle seguenti condizioni patologiche e parafisiologiche:
neoplasie
leucemie
insufficienza renale acuta e cronica
malattie renali
infezioni virali (EBV, HIV)
soggetti sani (gravidanza, femmine > 40 anni, anziani)
- persistenza nel tempo: certe infezioni virali (Cytomegalovirus, Hepstein-Barr virus), farmaci o attivazioni policlonali miste possono determinare un transitorio aumento di autoanticorpi.
La ricerca degli ENA va intesa come indagine di II livello per l’identificazione di specificità autoanticorpali dopo il riscontro di positività degli ANA, così come la ricerca di anticorpi anti DNA nativo trova significato nei pazienti nei quali è già stata riscontrata una positività ANA di tipo omogeneo e speckled ad elevato titolo, compatibili con la presenza di anticorpi verso DNA. La quantificazione di questi anticorpi è utile nel monitoraggio clinico e terapeutico di pazienti affetti da LES perché vi è una stretta relazione fra titolo o meglio unità internazionali ed attività della malattia stessa.
In conclusione gli esami di Laboratorio maggiormente utili per la diagnosi, prognosi e monitoraggio delle malattie reumatiche sono:
¨ diagnosi: identificazione di markers di malattia (CCP, FR, ANA, DNA, ENA)
¨ prognosi: DNA quantitativo, markers di subset clinico, esami bioumorali
¨ monitoraggio: DNA quantitativo, CRP, esami bioumorali per patologia d’organo.
 

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