Terapia con amiodarone

Terapia con amiodarone

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

L'amiodarone è il farmaco antiaritmico di prima scelta nei pazienti con scompenso cardiaco (SC): emodinamicamente ben tollerato, possiede un basso effetto pro-aritmico e può ridurre la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca severa, particolarmente in presenza di FC >90 bpm. L'amiodarone è un farmaco anti-aritmico usato in alcune tachiaritmie come la fibrillazione atriale e nella prevenzione delle tachicardie ventricolare ricorrenti. Questi effetti sembrano più evidenti nei pazienti con cardiomiopatia primitiva piuttosto che in quella correlata ad ischemia da malattia coronarica (Gheorghiade et al.). Alcuni dati indicano che l'amiodarone determina una modesta riduzione della mortalità generale, delle morti aritmiche e delle morti improvvise nei pazienti con anamnesi positiva per scompenso cardiaco e infarto miocardico (studio ATMAI: Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators). Nello studio GESICA (Group Study of Heart Failure in Argentina), condotto su pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia moderata-severa, si è verificata una significativa riduzione della mortalità vs placebo.

 

Lo studio EMIAT (European Myocardial Infarction Amiodarone, Trial), che ha riguardato pazienti con recente infarto miocardico e frazione di eiezione <40%, ha evidenziato una riduzione dell'end-point combinato di morti aritmiche e da arresto cardiaco dopo trattamento con amiodarone.

conduttanza al potassio, allungamento delle fase 3 e 4 dell'eccitabilità della cellula miocardica

Conduttanza al potassio, allungamento delle fase 3 e 4 dell'eccitabilità della cellula miocardica

 Lo studio CHF-STAT (Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrythmic Therapy), che ha valutato l'effetto dell'amiodarone vs placebo in pazienti con scompenso cardiaco con più di 10 contrazioni ventricolari premature/ora, non ha mostrato effetti significativi sulla mortalità dei pazienti, tranne che in quelli con cardiopatia ischemica.  L'impiego di amiodarone consente di allungare il QT (cfr ecg) agendo sul blocco delle conduttanze per il potassio nelle cellule miocardiche, con allungamento della fase 3 e 4 (plateau) del potenziale d'azione innescato nelle cellule del miocardio. Lo studio CTAF (Canadian Trial of Atrial Fibrillation) (Roy et al.) ha dimostrato che l'amiodarone anche a basso dosaggio (200 mg/die o meno) è più efficace del sotalolo e del propafenone nella prevenzione delle recidive della fibrillazione atriale: in 403 pazienti, dopo 16 mesi di trattamento con sotalolo o propafenone il 63 % presentava una recidiva di FA, contro il 35% di quelli trattati con amiodarone. Nello studio ARREST è stato documentato che la somministrazione ev di amiodarone vs placebo aumenta la probabilità di sopravvivenza (dal 33 al 44%) (P = 0,03) nei pazienti ammessi in ospedale per arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare (Kudenchuk, 1999). Lo studio AMIOVERT (Amiodarone vs Implantable Defibrillator in patients with nonischemic cardiomyopathy and asymptomatic nonsu-stained ventricular tachycardia) (Strickberger), finalizzato a comparare prospetticamente l'amiodarone con il defibrillatore impiantabile ICD nei pazienti con tachicardia ventricolare non sostenuta affetti da CMD non ischemica, ha mostrato che l'amiodarone non ne modifica la mortalità totale a 4 anni.
 

Raccomandazione n. 1 (categoria di evidenza di tipo A)
Sulla base dei trial clinici e della sua nota tossicità, l'amiodarone non è raccomandato nell'impiego routinario per la prevenzione primaria della mortalità nei pazienti con SC cronico.


Raccomandazione n. 2 (categoria di evidenza di tipo B)
Sulla base dei trials clinici comprendenti pazienti con SC e ridotta LVEF viene raccomandato che i soggetti con scompenso cardiaco rianimati per una FV primaria o che hanno avuto una TV sostenuta emodinamicamente destabilizzante dovrebbero essere trattati con ICDs.
L'amiodarone non è in grado di ridurre la mortalità nei pazienti con cardiomiopatia dilatativa non ischemica portatori di ICD per tachicardia ventricolare non sostenuta.

Raccomandazione n. 3 (categoria di evidenza di tipo B)
L'amiodarone è il farmaco preferito quando è indicata una terapia anti-aritmica nei pazienti con SC per aritmia sopraventricolare non controllata dalla digossina o dai beta-bloccanti, ovvero nei pazienti con aritmie ventricolari minacciose per la vita non candidati all'impianto di un ICD.
Prima di iniziare un trattamento con amiodarone è necessario escludere una disfunzione tiroidea o un'insufficienza epatica. La dose di mantenimento dovrebbe essere tra 200 e 300 mg/die, tenendo conto delle possibili interferenze farmacologiche con digossina e warfarin. Posologie elevate possono indurre scompenso in pazienti con alterazioni emodinamiche severe ed è pertanto prudente evitare l'impiego di alte dosi carico nei pazienti con SC avanzato

 

VANTAGGI

- può ripristinare e mantenere il ritmo sinusale
in pazienti con SC e fibrillazione atriale, anche con atriomegalla - può migliorare il successo della cardioversione elettrica (è il trattamento di scelta) - si è dimostrato in grado di migliorare la funzione sistolica del VS
- dosi di 100-200 mg/die riducono il rischio di effetti collaterali
- al momento attuale, comunque, non viene raccomandato nell'uso routinario

Principali reazioni avverse all'amiodarone

Reazione -Incidenza %- Diagnosi -Trattamento


Polmonare, 1-20% dei soggetti: Tosse, polmonite interstiziale con infiltrati focali o diffusi del polmone, riduzione della DLCO. Normalmente va sospesa la terapia; va considerato l'uso di steroidi
Tratto digestivo, 30%: Nausea, anoressia, stipsi. Riduzione della dose del 15-30%. Aumento GOT e GPT. Escludere altre cause di epatite.
Epatite e cirrosi: Sospensione della terapia, biopsia
Tiroide, 1-22% dei casi: Ipotiroidismo, Tiroxina <3; Ipertiroidismo: Corticosteroidi, propiltiouracile o metimazolo (tiroidectomia)
Cute, <10: Discromie bluastre. Evitare fotoesposizione.  Fotosensibilizzazione: Evitare fotoesposizione
SNC, 3-30%: Atassia, parestesie, polineuropatia periferica, disturbi del sonno e della memoria, tremore- Spesso dose-dipendente, modificare la posologia
Occhi, <5: Aloni (notturni). Depositi corneali sono la norma; se neurite ottica, sospensione della terapia
 Neurite ottica: >90. Depositi corneali
Cuore, 5%: Bradicardia e Blocco AV. Può richiedere pacing permanente. Pro-aritmia: Può richiedere sospensione
Genito-urinario, <1: Epididimite e disfunzione erettiva- Il dolore può risolversi spontaneamente

EFFETTI COLLATERALI:
ipertiroidismo Ipotiroidismo epatite
interstiziopatia-fibrosi polmonare neuropatia depositi corneali

REAZIONI AVVERSE ALL'AMIODARONE
Gli effetti collaterali dell'amiodarone sono correlati alla dose totale del farmaco. Nello studio CTAF, finalizzato alla prevenzione delle recidive della fibrillazione atriale, è stato necessario interrompere la terapia con amiodarone a causa di reazioni indesiderate nel 18% dei casi vs I'll % dei pazienti trattati con sotalolo o propafenone.
 

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