Angina instabile

appunti del dott. Claudio Italiano              oppure cfr indice di cardiologia

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Si definisce angina una sindrome che si colloca nell’ambito della cardiopatia ischemica, sindrome che viene suddivisa in varie forme, a seconda della gravità minore o maggiore dei segni. E’ chiaro che se l’angina che si caratterizza sostanzialmente per un dolore precordiale insorge sempre dopo uno sforzo specificato, es. salire tre piani di scale, allora la sua gravità viene ritenuta minore rispetto ad una condizione anginosa che si manifesta improvvisamente, anche a riposo, ed in maniera improvvisa, rappresentando questa un rischio sicuramente maggiore che può condurre all’infarto del miocardio o, addirittura, alla morte improvvisa. Per quanto concerne l’angina, si è detto e scritto tanto e, sicuramente, la forma di angina instabile, poiché essa è considerata l’anticamera dell’infarto del miocardio,  è, appunto, quella che più ci preoccupa.	..
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Essa si presenta come:

• Angina di nuova insorgenza (entro gli ultimi due mesi), cioè angina di classe CCSC 3 o 4, angina a riposo spesso prolungata o entrambe le condizioni

• Angina ingravescente (entro gli ultimi due mesi) , cioè aggravamento di un angina preesistente per la comparsa di più episodi anginosi, più intensi o più prolungati, oppure soglia più bassa e/o a riposo.

• Angina post-infartuale entro due settimane dall’infarto, angina di classe 3 o 4 CCSC o angina a riposo o condizione a+b

Esiste ancora una classificazione in 4 classi molto pratica e seguita dell'angina che è quella della Canadian Cardiovascular Society.

Ovviamente il malato di angina deve essere trattato adeguatamente, cioè non si può considerare di poco conto una precordialgia di questo tipo, specie, come dicevamo, se il dolore insorge durante il riposo (dolore toracico).

Infatti i pazienti dovrebbero essere seguiti nei giusti ambienti di cura, ambulatorio di cardiologia, presso una divisione di cardiologia, o addirittura in corsia o in unità coronaria, attrezzata per il monitoraggio continuo e con laboratorio di emodinamica annesso (cfr anche trattamento dell’infarto). In questi laboratorio di emodinamica è possibil intervenire con urgenza ed eseguire angioplastica coronarica (PTCA), cioè studiare eventuali stenosi delle coronarie ed applicare, se del caso, degli stent oppure, nei casi, più severi, indirizzare al cardiochirurgo il paziente. Quando tutto ciò non è possibile, quantomeno è imperativo stabilizzare il paziente e trattarlo con terapie adeguate.

Eziopatogenesi dell’angina instabile

Essa dipende, ovviamente, dalla mancata irrorazione di una porzione del miocardio, dovuta ad una stenosi della coronaria corrispondente, cioè del vaso, che porta il sangue con ossigeno e glucosio alla porzione di muscolo cardiaco. Ne deriva che questa stenosi può essere spesso non critica ma determinare ugualmente trombosi e vasocostrizione, se, viceversa, la lesione che costringe il vaso è instabile (placca instabile, cfr placca ateromasica), se cioè la placca tende a rompersi e a bloccare il vaso, allora stiamo transitando nell’evento drammatico che  è rappresentato dalla cardiopatia ischemica acuta, cioè l’infarto. E se ci vogliono anni perché la stenosi diventi importante, è tuttavia l’evento scatenante, cioè la rottura della placca ateromasica della arteria coronaria, a scatenare l’evento. Sia nei soggetti con angina stabile che in quelli con angina instabile hanno delle placche stenosanti che agli studi agiografici si attestano al 60% del lume del vaso, ma solo quelli con angina instabile hanno la tendenza a formare trombi parietali e cos’ pure una maggiore gravità dell’aterosclerosi coronaria, con fissurazione della placca in percentuale tra il 50 al 75%, al di sotto del trombo transmurale. Ne deriva un’attivazione dell’endotelio, con liberazione di citochine e liberazione di potenti sostanze vasocostrittorie e pro-coagulanti quali il fattore tissutale PAI1. L’attivazione dele cellule infiammatorie potrebbe essere una semplice conseguenza dell’ischemia-riperfusione. Altre volte alcuni autori parlano, invece, di una iperreattività del vaso coronario, nella sua porzione muscolare liscia, a stimoli vasocostrittori ed ad aggregabilità delle piastrine.

Prognosi dell’angina.

La prognosi dipende dalla gravità del danno ventricolare pre-esistente (che rende il cuore più vulnerabile ad ulteriori perdite di miocardio ed alla tendenza che ha il tessuto di conduzione in corso di ischemia di sviluppare aritmie pericolose.

I soggetti che dalla angina instabile sviluppano, poi, l’infarto presentano:

• Attacchi anginosi più frequenti specie a riposo

• Sono refrattari alla terapia medica

• Hanno elevati valori di troponina T, marcatore di necrosi

• Elevati livelli di PCR

• Elevati valori dell’attivatore del plasminogeno

• Elevati valori di endotelina

Si tratta ovviamente di riscontri avvenuti negli studi che difficilmente trovano impiego nella medicina di frontiera del medico pratico!

Ai fini pratici per attuare una valutazione diagnostica diremo che:

• L’angina tipica è quella che risponde alla terapia con carvasin sublinguale, oppure cessa se cessa lo sforzo che l’ha scatenata.

• L’angina instabile (!) è quella più pericolosa, che insorge a riposo e senza ragione, come dolore toracico  ma anche come di dolore al collo, alla mandibola, al braccio sinistro, alla nuca, all’epigastrio; mai scambiare per dolore da versamento pleurico un’angina! Altre volte il paziente presenta una stanchezza insolita oppure fame d’aria (dispnea), sudorazione, nausea, vomito, palpitazioni. Ancora all’auscultazione si possono rilevare pericolose aritmie, come quella che è capitat di riscontrare in una paziente anziana ricoverata per ictus al titolare di questo sitoweb, con 30 battiti al minuto! Altre volte compare un III o IV tono aggiunto, un ritmo di galoppo, dei soffi.

• All’ecg compaiono delle alterazioni del tracciato durante l’attacco anginoso e ciò fa porre diagnosi di certezza:

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• riscontro di sottoslivellamento di ST > 1 mm o la presenza di onde T negative profonde a branche simmetriche in assenza di segni di ipertrofia ventricolare. Da fare attenzione, però, che anche le pericarditi si associano ad ST sottoslivellato. Talora se l’ischemia si protrae, cioè se un’angina instabile si protrae, dobbiamo pensare ad un IMA non –Q. Un tipo di angina variante è caratterizzata da episodi di sopraslivellamento transitorio di ST con aritmie ventricolari.

• Altri segni sono quelli che accompagnano lo scompenso cardiaco (turgore delle giugulari, edemi declivi, epatomegalia e segni di stasi polmonare o segni di rigurgito mitralico. E’ sempre opportuno eseguire una indagine ecocardiografica.

Che fare dopo aver fatto la diagnosi di angina instabile?

E’ opportuno trattare bene ed al più presto i pazienti con:

•  Nitrati endovena

•  Eparina

•  Trasferimento in terapia intensiva coronaria

I pazienti con rischio alto di sviluppare un evento maggiore però dovrebbero anch'essi:

• Essere trattati con aspirina, nitrati endovena e trasferiti

I pazienti che possono invece essere trattare con serenità in ambulatorio debbono:

• Effettuare terapia con antiaggreganti

• Beta-bloccanti

• Calcio-antagonisti non diidropiridinici cioè nifedipina, se il paziente non risponde a beta-bloccanti e nitrati, ma è sempre preferibile usare un nitroderivato

• Statine (cfr rischio cardiovascolare) specie se il soggetto ha livelli di colesterolo elevati cioè maggiore di 195 mg% o rischi multipli.

• Altre prescrizioni sono :lo stile di vita, la dieta, evitare gli stress emotivi, assumere caffè e thè nel giusto quantitativo e vino rosso in giusta misura.

La terapia da attuarsi nelle unità di terapia intensiva coronariche è la seguente:

• Aspirina ad alto dosaggio, almeno 300 mg per os e mantenere a 100-300 mg/die

• eparina iniziando a 5000-10.000 UI x due volte, dimodocchè l'aPTT sia tenuta tra 1,5 e 2,5 volte la norma

• nitrati iniziando con isosorbide dinitrato 5 mg sublinguale e ripetendo ogni 5-10 minuti, se persiste il dolore effettuando un bolo e.v. di 0,25-0,5 mg o 2 mg e mantenendo  5-10 mcg/min ev di nitroglicerina o 5-30/mcg min di isosorbide, incrementando le dosi di 10 mcg ogni 10 minuti fino ad avere riduzione pressoria  di 10-30%

• beta-bloccanti es. metoprololo o propanolo

• calcioantagonisti, cioè verapamil o diltiazem o nifedipina

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