Lo schock cardiogeno

Arresto cardiaco: shock cardiogeno.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Arresto cardiocircolatorio, che fare?

 

Nell’arresto circolatorio il cuore perde la sua funzione di pompa. Tutte le situazioni che determinano una marcata riduzione della portata cardiaca (la portata è funzione delle sistoli adeguate che spingono il sangue nell’aorta x la frequenza del cuore, cioè per il numero delle contrazioni del cuore al minuto). In questi casi il soccorritore noterà l’assenza dei polsi in periferia o l’arresto del cuore stesso e, pertanto,DEVE intervenire prontamente, senza cioè aspettare i soccorsi ufficiali. Noi abbiamo trattato il tema della rianimazione del paziente; qui ribadiamo che il paziente in arresto necessita di rianimazione cardio-polmonare, cioè di massaggio sul cuore e di insufflazione di aria in bocca, per intenderci. Chi vi scrive, di continuo, per esperienza di reparto, è tenuto a rianimare i pazienti che presentano i segni dello shock cardiogeno, o collasso come volgarmente si dice. In caso di arresto improvviso del cuore, occorre pensare ad una aritmia e già vi abbiamo detto della rianimazione in corso di fibrillazione ventricolare  ma altre volte la ragione va ricercata nelle aritmie con bassa portata, es. le bradiaritmie  ed i blocchi, dove il polso in periferia si palpa ogni 3-4 secondi. Chi vi scrive, in passato, nella santa incoscienza della gioventù medica, ha trasportato in emergenza in ambulanza una signora con 30 battiti al minuto, assistendola con pace esterno,  da Mistretta, al tempo in cui l'autostrada non giungeva a S.Stefano di Camastram, svincolo di Mistretta sulla Messina-Palermo (ringraziamo il Cavaliere che ha consentito i collegamenti!) e Milazzo, dove all’epoca è stato possibile impiantare subito un pacemaker, per ripristinare il ritmo.

 

Eziopatogenesi dell’arresto circolatorio.

-Coronaropatie,infarto

-Patologie respiratorie

-Difetti del ritmo cardiaco e della conduzione (Blocco di terzo grado, fibrillazione ventricolare, flutter o fibrillazione ventricolare,

-Disordini elettrolitici dell’anziano

-Effetti collaterali da farmaci (attenzione all’impiego del LANITOP, LANOXIN ecc)

-Malfunzionamento di pacemaker

-Miocarditi e miocardiopatie

-Tamponamento cardiaco, cioè versamento nel pericardio di essudato, trasudato e sangue;

-Pneumotorace

-Embolia polmonare

Piede cianotico con marezzature bluastreMa il problema dell’arresto circolatorio non sempre è acuto; più spesso il paziente, gradualmente va in ridotta portata e voi ve ne accorgete per le “marezzature” in periferia, cioè la colorazione bluastra delle estremità inferiori, dette dita dei piedi che si fanno bluastri e cianotici all'improvviso, poichè, essendo ridotta la portata cardiaca, l'organismo fornisce il poco sangue ossigenato a disposizione al cervello ed ai parenchimi più nobili, togliendolo in periferia; le marezzature cominciano a risalire in periferia come una "livedo reticularis"portandosi vertiginosamente dalle gambe, alle cosce, al tronco ed il paziente è, per cosi dire, assente e sudato, con la facies terrea. E’ quello il momento di monitorizzarlo all'istanze, di eseguire una emogas, se siete in ospedale, o di iniziare manovre subito rianimatorie se siete per la strada o se vi trovate in casa col vostro congiunto anziano cardiopatico, somministrando ossigeno, se ne avete e chiamando il 118.

Cosa fare?

Valutazione del polso carotideo in paziente con shock cardiogeno

Se siete in grado controllate il polso alla carotide, cioè grosso modo all’angolo della mandibola, portatevi al di sotto ed in avanti di 2-3 dita, sul collo,  e cercate di apprezzare dei polsi, cioè dei colpi della carotide sotto le dita (dubito che ci riusciate, specie se il cuore arranca!); l’operazione va condotta almeno per 5-10 secondi, allo scopo di evitare, in caso di bradicardia, di spingere inutilmente sul cuore per rianimarlo. Le linee guida prevedono che la carotide va palpata bilateralmente. Se il polso è assente allora avremo l’arresto circolatorio o una insufficienza circolatoria, ed in questo caso procedete col massaggio cardiaco e con la respirazione, di cui alla pagina sullariaminazione. In ogni caso effettuare un massaggio sul cuore può risultare sempre vantaggioso, a prescindere dalle modalità e dalle cause di arresto.

 

Dissociazione elettromeccanica

Dissociazione elettromeccanica

Diagnosi elettrocardiografia.

Se, siamo stati così bravi da rianimare il malcapitato in attesa dei soccorsi, ecco cosa potrà apparire al monitor del medico soccorritore in caso di shock cardiogeno.

Nei casi  in cui i polsi siano assenti si avranno diversi quadri ECG grafici; è sufficiente un apparecchio portatile ad un canale in caso di emergenza;  i tracciati potranno variare da un ecg normale ad un quadro di asistolia, facilmente riconoscibile perché il tracciato è piatto (gli infermieri, tra il serio ed il faceto, dicono che “il tracciato ha preso l’autostrada!”).
Ritmo sinusale, normale

Ritmo sinusale, normale

Quadro ecgrafico di asistolia

Ritmo sinusale, normale

 Oppure vi può essere una dissociazione elettromeccanica; significa che il cuore ha ancora una modesta attività elettrica ma non c’è la sistole meccanica che si associa al complesso QRS, cioè c’è attività elettrica cardiaca, ma il cuore è fermo.

 

Blocco atrioventricolare di terzo grado.

BAV di terzo grado, all'onda atriale non segue il complesso QRS nei tempi di adeguata conduzione

BAV di terzo grado, all'onda atriale non segue il complesso QRS nei tempi di adeguata conduzione

C’è attività atriale, cioè gli atri battono, ma i ventricoli battono per conto loro (!), ovvero l’onda P della contrazione atriale non è seguita dal complesso QRS per come deve essere, quindi subito dopo (BAV di terzo grado);

 

Fibrillazione ventricolare.

Fibrillazione ventricolare, praticamente cuore in arresto!

Fibrillazione ventricolare, praticamente il cuore è in arresto (condizione di asistolia). Iniziare manovre di BLS e defibrillazione.

Le fibre muscolari del ventricolo sono elettricamente e meccanicamente attive, ma in maniera scoordinanta, di conseguenza i ventricoli si contraggono quando caoticamente, senza aspettare il riempimento diastolico.

 

Che fare?

Se non abbiamo farmaci va bene anche un pugno su petto, al precordio, evitando ovviamente di fratturare lo sterno! Il pugno potrà eccitare il miocardio determinando contrazione miocardia; però questa manovra riesce solo di rado se il miocardio non ha ricevuto insulti ipossici severi.

 

Farmaci.

Marezzature nello scompenso periferico a bassa portata

Cianosi periferica della gamba in paziente in arresto con shock di circolo periferico

Classica manovra del pugno al precordio in paziente in arresto cardiaco. In mancanza di meglio tentare questa manovra per defibrillare, Si preferiscono però le manovre di rianimazione

Ossigeno con maschera di venturi, messo al massimo!

Terapia sempre per endovena.

Adrenalina o epinefrina e noradrenalina per rialzare subito la pressione arteriosa e dare migliore perfusione coronaria

Atropina, dall’Atropa Belladonna, un farmaco salvavita per eccellenza, in caso di blocchi, e/o di arresto, è vagolitico e risolve perciò le bradiaritmie dovute ad tono vagale.

Dopamina, ha azione simile alla adrenalina e migliora la circolazione, ma non è certamente da usare di primo impiego.

Lidocaina, usato come antiaritmico, è un anestetico, che in questo caso è di prima scelta per la cura delle extrasistolie ventricolari che possono trasformarsi in fibrillazione ventricolare e quindi nell’arresto circolatorio.

Aimalina, valido farmaco per le extrasistoli sopraventricolari e ventricolari e la tachicardia. Ottimi risultati si hanno in caso di extrasistoli secondarie a fibrillazioni ventricolari.

Correzione dell’equilibrio acido-base, poiché i cicli respiratori interni dell’organismo hanno prodotto lattato ed il pH del sangue scende a valori di acidità. Si impiega il bicarbonato di sodio per neutralizzare gli acidi, ma deve essere sapientemente dosato ed usato, altrimenti si corre il rischio di una ipercorrezione con conseguente alcalosi metabolica. Il dosaggio può essere di 1 meq/kg dopo 2-3 minuti dall’arresto, quindi dopo altri dieci minuti 0.5 meq/kg. La maggior parte delle fiale in commercio lo contengono dosato a 1meq/ml; quindi se un uomo pesa 70 kg = 70 meq; poiché le fiale sono da 10 ml, dunque fino a 7 fiale, ma sembre occhio alla terapia!

Terapia endopolmonare se c’è attacco di asma, con adrenalina per aerosol; chi vi scrive ha avuto esperienze di pazienti con broncospasmo serrato per i quali l’impiego di cortisonici e teofillinici e beta 2 stimolanti si era rivelato insufficiente; in questi casi l’impiego di adrenalina per aerosol è un toccasana! Ci si può servire di un ampolla sotto la maschera del Venturi ed aprendo l’ossigeno al massimo, fino a vaporizzare la fiala diluita con poca fisiologica.

Terapia elettrica col defibrillatore.



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