La pancia gonfia: l'ascite

La pancia gonfia: l'ascite

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

la pancia gonfia la flatulenza  l'ascite

Il dott. Claudio Italiano

Cosa nasconde un aumento di volume dell’addome?

Per esempio un’ascite, cioè un versamento libero all’interno della cavità addominale, come segno di una malattia ben più grave. Cliccando sul link riportato in alto, potete conoscere le molteplici ragioni dell’ascite, che qui sintetizziamo:

 

 

 

- cirrosi epatica

- scompenso cardiaco

- neoplasie (specie di pertinenza ginecologica, cancro ovarico)

- sindrome nefrosica

La presenza di 500-1500 ml di liquido è diagnosticata attraverso alcuni segni obiettivi, indagini strumentali e manovre:

- ottusità mobile (il medico percuote l'addome come in figura e percepisce un'area di ottusità che si sposta);

- positività del "segno del fiotto" (percuotendo con due mani, si apprezza il movimento del liquido);

- ecografia dell’addome (la tecnica più semplice per diagnosticare ascite con certezza assoluta)

- paracentesi diagnostica (tecnica invasiva, utilizzata anche per evacuare un ascite tesa).

La paracentesi è di notevole ausilio per la diagnosi di ascite. Si tratta di una procedura sicura, purchè il paziente sia collaborante e l’assetto coagulativo nei limiti della norma, ricordandoci che si tratta spesso di pazienti epatopatici dove l’attività protrombinica è ridotta e la conta delle piastrine è diminuita. Il paziente viene posizionato leggermente in decubito laterale sinistro, ovviamente supino, mentre il medico si pone alla sua sinistra, ed individua l’area da pungere, che risiede sulla linea che va dalla spina iliaca anteriore-superiore all’ombelico, esattamente all’incrocio fra i due terzi laterali ed il terzo esterno.

Viene introdotto, dopo opportuna anestesia cutanea, un ago G17, raccordato con un tubo di deflusso, un rubinetto a T ed una siringa da 50 ml, allo scopo di drenare del liquido in siringa per esami colturali o chimico-fisici, mentre il liquido rimanente viene semplicemente evacuato, talora per consentire al paziente di respirare meglio.

 Viene somministrata contemporaneamente albumina  6-8 g per litro prelevato (cfr anche albumina).  Il paziente viene monitorato durante la procedura di svuotamento del versamento ascitico, viene regolata la velocità del deflusso e osservato il riempimento della sacca fino a raggiungere la quantità massima prefissata di 5 litri, quindi il tubo di deflusso viene clampato con una pinza. Infine si toglie l’ago cannula e si effettua una medicazione sterile compressiva. Macroscopicamente il liquido ascitico può fornire delle informazioni, per cui se è francamente ematico, allora pensiamo ad un tumore o alla carcinomatosi peritoneale diffusa. Il più delle volte il colore è giallo chiaro o ambrato, proprio come se si trattasse di urine e l’aspetto è limpido. Se l’aspetto è torbido pensiamo ad un contenuto proteico maggiore di 2,5 g/dl e parliamo di essudato, mentre nella cirrosi non complicata il liquido è quasi sempre sterile e limpido con contenuto proteico inferiore a 2,5 g/dl (trasudato). 

In caso di peritonite batterica spontanea, cosa assai probabile nel paziente cirrotico, specie dopo ripetute manovre evacuative del liquido ascitico, per capacità opsonina ridotta del sistema di Kupffer è possibile avere una conta di globuli bianchi della famiglia dei leucociti polimorfo nucleati nel liquido stesso superiore a 1000/mm3.

Una colorazione lattiginosa deve fare pensare all’ascite chilosa, indizio di linfoma o neoplasia. In caso di pancreatite acuta è possibile avere amilasi nel liquido ascitico. Infine rammentiamo che la tubercolosi o una infezione batterica del liquido peritoneale può determinare ascite.
Il paziente ascitico

Il paziente ascitico:

1 blocco sinusoidi,
2 ipoalbuminemia,
3 iperaldosteronismo,
4 ridotta escrezione idrica,
5 ipertensione arteriosa

Talora la causa dell’ascite può rimanere un mistero anche dopo l’esecuzione di esami disparati, ma è sempre opportuno pensare ad una cirrosi epatica. Infatti in questa patologia, l’ascite dipende da:

1) Aumento del flusso linfatico epatico dovuto al blocco dei sinusoidi e dei vasi linfatici epatici

2) Ipoalbuminemia,  con riduzione della pressione colloido-osmotica (cfr albumina e funzione, albumina e cura).

3) Iperaldosteronismo secondario alla riduzione del flusso ematico renale ed al alterazioni del metabolismo epatico dell’aldosterone, con eccessivo assorbimento di sodio da parte del tubulo renale

4) Ridotta escrezione idrica, per eccesso di ormone antidiuretico

5) Ipertensione portale, cioè il circolo portale epatico che è quello più importante per l’economia del fegato, incontra resistenza nel suo decorso e si genera un incremento di pressione, tanto che un intervento di derivazione tra la vena porta e la cava, può risolvere l’ascite.

Per la cura vi rimandiamo alla pagina sull’ascite e la cura.

Qui sintetizziamo dicendo che il paziente con ascite deve:

- controllare con attenzione il suo peso corporeo, poiché ogni suo aumento dipende dalla ritenzione idro-salina;
- limitare l’assunzione dei liquidi a 1500 ml/die massimo e preferire acque oligominerali
- terapia diuretica con furosemide e canrenoato di potassio ed altri antialdosteronici, impiego dei beta-bloccanti
- terapia chirurgica
 

Patologia che sottende l'ascite -Aspetto del liquido -Proteine in  g/100 ml - Leucocitosi /mm3 - GR oltre 10.000 /mm3


Cirrosi: liquido paglierino, proteine <2.5 g/100 ml, leucociti <250 - globuli rossi 1%
Scompenso cardiaco: Paglierino , 1.5-5.0 g/100 ml, leucociti <1000  - globuli rossi 10%
Neoplasia: Paglierino o ematico, >2.5 g/100 ml, leucociti >1000  - globuli rossi 20%
Nefrosi: Paglierino o chiloso, <2.5 g/100 ml, <250 leucociti, - Rara
Peritonite piogena: Ematico, >2.5 g/100 ml, >1000 leucociti - Rara
Peritonite tubercolare: Limpido,  torbido, ematico o chiloso, >2.5 g/100ml - >1000 leucociti- globuli rossi 5%
Ascite pancreatica: Torbido, >2.5 g/100 ml, Vario -  vario
 

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