Il cuore, il tamburo del petto

Il tamburo del petto.

 

appunti del dott. Claudio Italiano



Tutto ciò che avreste voluto sapere sul cuore, sempre con le scuse per i cardiologi, noi ve lo abbiamo riportato in questa semplice pagina web,  rivolgendoci al nostro affezionato pubblico dei navigatori di gastroepato, che non sempre sono medici o addetti ai lavori. Allora, prima di tutto, dovete sapere che il cuore è costituito da 4 camere, cioè quattro cavità, due superiori e due inferiori, rispettivamente gli atri ed i ventricoli, di cui il ventricolo destro è più piccolo del sinistro, stante il fatto che spinge il sangue nelle “piccola circolazione”, cioè nella circolazione polmonare e, dunque, pompa grandi volumi di sangue ma a bassa pressione. Allora la pressione che sviluppa sarà al massimo di 20 mmHg, mentre il ventricolo sinistro si occupa si spingere il sangue nella “grande circolazione” o detta anche “circolazione sistemica”, cioè spinge il sangue per tutti gli organi del corpo, poiché essi necessitano dell’ossigeno in esso contenuto e dei nutrienti (comburente e combustibili).

 

Le pressioni con cui lavora il ventricolo sinistro sono intorno ai 120-130 mmHg, per cui la sua parete è sviluppata per 3-4 volte di più rispetto al ventricolo destro, ma non può essere ipertrofica, perché se così fosse, ben presto andrebbe incontro a scompenso. Il perché lo scoprite nelle pagine relative ai cui rimandano i link. Ora, affinché possa avvenire il pompaggio del sangue, dapprima si riempieno di sangue gli atri rispettivi e, quindi, il sangue passa ai ventricoli rispettivi (atrio destro con ventricolo destro e atrio sinistro con ventricolo sinistro).

Tra queste camere, cioè tra atri e ventricoli rispettivi, esistono delle valvole come potete vedere in figura, la valvola mitrale a sinistra e la tricuspide a destra. In genere le valvole hanno una buona tenuta e consentono il passaggio del flusso in un’unica direzione. Ma per malattie varie fra cui l’endocardite o anche perché il cuore va in scompenso di pompa e si ingrossa, dilatandosi, le valvole allora non hanno più tenuta e, per così dire “sfiatano”. Questo sfiatamento viene percepito all’orecchio sensibile del cardiologo come rumore di soffio, ma anche come rumore di “click”, segno che la valvola è sfincata o deformata (sempre con le scuse per i cardiologi, che leggendo questa pagina mi linceranno!!). Ora, dovete sapere ancora che esistono altre due valvole importanti, l’aortica (cfr valvulopatia aortica) e la polmonare, che chiudono la porta al flusso una volta che il sangue è stato spinto rispettivamente nel circuito sistemico e polmonare. Stando così le cose, sembrerebbe che tutto sia nei limiti della norma, ma, purtroppo, nella realtà della clinica, non è così, poiché quotidianamente il medico si imbatte in cuori malati o per causa dell’ipertensione arteriosa (cfr L'ipertensione arteriosa Le complicanze nel paziente con ipertensione arteriosa L'ipertensione arteriosa: la cura farmacologica)  che li fa divenire ipertrofici nei loro ventricoli di sinistra, o per via di valvulopatie o per via della cardiopatia ischemica, complicanza frequentissima nel paziente con  diabete, per esempio. 

Tutto ciò premesso, vediamo in particolare cosa ascoltare nel petto del paziente.

L’ascoltazione del cuore è una metodica semeiologica tra le più semplici ma, al tempo stesso, tra le più complesse. Per iniziare, dobbiamo sapere che il battito cardiaco, del nostro tamburo del petto (come diceva una bella canzone dei Pooh!) è ritmico, cioè il cuore è diretto da un grande maestro d’orchestra che è il suo pacemaker naturale, cioè il nodo del seno, il quale è dotato di una grande virtù: riesce a generare automaticamente la contrazione del cuore, prima degli atri e poi diffonde il segnale ai ventricoli per farli contrarre in maniera sincrona ed adeguata. Quindi il medico deve capire se il ritmo è adeguato, cioè regolare, se la contrazione è valida, se vi sono rumori di “soffio”, quando le valvole sono sfiancate e non tengono il sangue nelle camere oppure se sono stenotiche, se cioè il flusso del sangue è turbolento perché passa in una fessura stretta. Ma innanzitutto deve "farsi l'orecchio", cioè riconoscere i suoni giusti per saper poi discernere quelli patologici.  Ascolta. toni normali Guai ai pazienti, per esempio, con stenosi aortica, dove la superficie della valvola è ridotta al di sotto di 0,8 cm quadrati! Essi dovranno rivolgersi al cardiochirurgo per il da farsi. Le vibrazioni che hanno origine dal cuore sono nell’ordine tra 30 e 500 Htz, cioè dei suoi bassi, che vengono percepiti appoggiando la campana del fonendoscopio sul petto, in determinati punti. I fenomeni acustici del cuore hanno essenzialmente origine valvolare. Il mio professore parlava di “passeggiata muco-aortica”, e parlava di focolai anatomici e di focolai di auscultazione:

Focolai anatomici

Proiezione della valvola mitrale, all’inserzione sternale della IV costola di sinistra
Proiezione della valvola tricuspide all’altezza del V spazio intercostale destro, in sede retro sternale.
Focolaio della aorta, medio sternale all’altezza del III spazio intercostale; dove appoggiare il fonendoscopio per ascoltare i toni cardiaci
Focolaio della polmonare, margino sternale, all’altezza della terza cartilagine costale sinistra.
Focolai di auscultazione sono:
· punta del cuore al V spazio intercostale sinistro all’interno della linea emiclaveare per la valvola mitrale
· margino sternale destra e sinistra all’altezza del IV spazio per la tricuspide
· II spazio intercostale destro sulla margino sternale, per l’aorta
· II spazio intercostale sinistro sulla margino sternale per la polmonare
 
Ma cosa dobbiamo ascoltare?
Certamente il tamburo del petto, cioè i battiti ed il cuore che batte in due toni. Il primo corrisponde all’inizio della sistole, cioè al momento in cui il cuore, chiuse le due valvole mitralica e tricuspidalica, si contrae. Tali toni vengono prodotti, dunque, dalle pareti muscolari e, principalmente, dalle valvole al loro chiudersi, o dal flusso sanguigno che passa attraverso esse. Il secondo tono, più alto del primo e più breve, è dato dall’inzio della diastole, cioè del riempimento ventricolare, ed origina dalla chiusura delle valvole semilunari polmonare ed aortica. Per convenzione si dice che corrispondono i due toni alle sillabe “tum” e “ta” e così via. Quando le valvole si chiudono in seguito all'innalzamento della pressione nelle camere a valle, producono una breve vibrazione che assomiglia al rumore di una vela riempita dal vento. Questa vibrazione si trasmette alle pareti del torace, dove può essere percepita con la mano o udita dal medico tramite il fonendoscopio o registrati da un fono cardiografo e dall’ecocardiografo.

Riassumendo:
I toni udibili dall'orecchio umano nell'individuo sano sono due, detti primo e secondo.
Il primo tono è una vibrazione compresa tra i 5 e i 100Hz, causato dalla chiusura quasi contemporanea delle valvole tricuspide e mitralica, all'inizio della sistole . Nell'elettrocardiogramma corrisponde al complesso di onda P-R. Il primo tono (S1) corrisponde alla chiusura delle valvole mitrale e tricuspide. Il “suono” è prodotto principalmente dal muscolo ventricolare sinistro e dalla mitrale E’ composto da una componente mitralica (M1) e una successiva (20-30 msec) tricuspidale (T1).Segna l’inizio della sistole. Si sente meglio alla punta o area ventricolare sinistra
· Il secondo tono è di 50-150Hz, generato dalla chiusura delle valvole polmonare e aortica. Nell'esame ECG corrisponde alla fine dell'onda T. Il secondo tono (S2) corrisponde alla chiusura delle valvole aortica e polmonare. Il “suono” è prodotto dalle vibrazioni delle valvole chiuse e rapida decelerazione del flusso . E’ composto da una componente aortica (A2) ed una successiva polmonare (P2). Segna la fine della sistole e l’inizio della diastole. Si sente meglio alla base o aree aortica e polmonare
In entrambi i toni si possono auscultare le due componenti separatamente, soprattutto in determinate condizioni, siano esse fisiologiche che patologiche. Lo sdoppiamento del secondo tono è per esempio di più facile osservazione nel giovane e durante il respiro. Altri due toni, di frequenza bassa, e quindi impercettibili all'orecchio umano, sono il terzo e il quarto tono (chiamati in condizioni patologiche rispettivamente galoppo ventricolare e galoppo atriale).
Il terzo tono compare circa 200ms dopo il secondo, ed è causato dal brusco riempimento del ventricolo. È udibile tipicamente nei bambini e i soggetti con alta gittata.
Il quarto tono precede di circa 100ms il primo, ed è invece generato dalla sistole atriale.ritmo galoppo

Soffi e schiocco di apertura della valvola mitralica.   soffio da stenosi aortica

Altra cosa da sapere sono i soffi e gli schiocchi. I soffi costituiscono eventi acustici che si localizzano nella piccola pausa, nella grande pausa o in entrambi e sono rappresentati da vibrazioni tra 60 e 600 htz, come il rumore di chi soffia a labbra socchiuse. Essi dipendono da:

Aumento del flusso attraverso le valvole, specie se ristrette

Flusso anterogrado da eiezione

Flusso retrogrado, cioè rigurgito attraverso la valvola insufficiente (evenienza frequente), significa che la valvola “non tiene” ed il sangue torna indietro, aumentando il lavoro del cuore che deve spingere il sangue che passa + quello che refluisce indietro (caput mortuum).

Flusso attraverso cortocircuiti cardiaci o shunt

I soffi vanno distinti in 6 gradi, a seconda la classificazione di Levine in soffio debole o1/6, soffio debole 2/6, soffio moderato 3/6, soffio forte 4/6, soffio molto forte 5/6, soffio fortissimo 6/6. 

Gli schiocchi di apertura sono dei suoni che si generano da valvole patologiche, per esempio nella stenosi mitralica, verosimilmente per incompleta apertura della valvola, che è irrigidita ed ispessita, come di rumore secco e rapido.

schiocco d'apertura

Per approfondire il tema dell'auscultazione:

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