Il bambino nato da madre diabetica

Il figlio di una madre diabetica.

 

aggiornamento per il medico pratico a cura del dott. Claudio Italiano

 

Se sei una madre in gravidanza ed hai queste caratteristiche:

- Età superiore ai 35 anni.

- Familiarità diabetica positiva in primo grado (genitori o fratelli che sono diabetici).

- Obesità.

- Precedente gravidanza con diagnosi di diabete gestazionale.

- Precedente parto di bambino con peso alla nascita superiore o  uguale 4 kg (macrosomia fetale).

- Precedente/i parto di bambino nato morto.

- Presenza di glicosuria, cioè riscontro di glucosio nelle urine.

- Riscontro occasionale di una glicemia a digiuno maggiore di 92 mg/dL

Devi subito rivolgerti al tuo ostetrico o al diabetologo per eseguire un :

Test di screening per il diabete in gravidanza che  deve essere eseguito tra la 16° e la 24° settimana
Jaundice Baby

Il "gigante con i piedi d'argilla", bambino macrosomico

 

Cominciamo a sfatare l’opinione comune che se un bambino nasce macrosomico, se cioè il suo peso è notevole alla nascita, vuol dire che goda di ottima salute, anzi! Esempio nei sia il nato da madre diabetica, se ella non è stata seguita adeguatamente dal suo ostetrico.  Infatti i Il figlio di madre diabetica è l’esempio più comune di mortalità e morbilità neonatale da malattia metabolica della madre. Esiste una correlazione tra il cattivo controllo del diabete all’inizio della gestazione  e l’incidenza di malformazioni congenite

- HbA1c <   9,3  rischio di aborto  12,4%   malformazioni  3%

- HbA1c > 14,3  rischio di aborto  37,5 %  malformazioni 40%

Con l’avvento della terapia insulinica oggi, con una dieta stretta e rigorosa che non faccia aumentare molto di peso la gravida diabetica,  la donna non solo raggiunge l’età fertile, ma anche è in grado di portare a compimento bene le sue gravidanze, con tutti i rischi annessi e connessi. Negli anni ‘60 la mortalità fetale e neonatale era ancora pari circa al 65%, oggi invece, nella maggior parte dei casi anche se il decorso perinatale è normale, rimane il fatto che il nato da madre con diabete, rimane un  neonato a rischio di complicazioni anche gravi.

La prognosi dipende, oltre che dalla malattia, da come  il ginecologo ed il pediatra sanno gestire questa condizione.

Non è raro imbattersi in un bambino nato da madre diabetica, perché questa evenienza oscilla dal 10% degli  USA al 4% di altre popolazioni.

L’incidenza aumenta con :

l’età,

il sovrappeso all’inizio della gravidanza,

la familiarità per diabete

le precedenti gravidanze con diabete gestazionale

Questi neonati presentano un rischio:

triplo per mortalità e malformazioni congenite

doppio per trauma da parto,

quadruplo per ricovero in TIN.

maternità

Fisiopatologia.

Perché un bambino nato da madre diabetica dovrebbe avere sofferenze? Non avete visto voi, forse, questi bei bambinoni, con le guancine paffute, che le mamme ammirano, non sapendo la sofferenza di queste creature definite “ i giganti con i piedi di argilla”? Non si tratta qui di scoraggiare una madre diabetica dall’avere una gravidanza come tutte le altre madri del mondo, ma si tratta si ammonirla ad essere seguita bene dal suo ostetrico, senza prendere peso e con alimentazione molto rigorosa. Infatti una iperglicemia materna significa che anche il prodotto del concepimento andrà in sofferenza per la stessa iperglicemia, se il compenso del diabete gestazionale non è stato adeguato,  e l’ Iperglicemia fetale, in ultima analisi, stimolerà la cellula beta pancreatica fetale determinando una iperinsulinemia fetale. Si avrà la formazione di feti macrosomici, con organi enormi, fegato e pancreas di volume aumentato, dove vi sarà il rischio di generare neonati poliglobulici, per le aumentate esigenze dell’ organismo con ematopoiesi extramidollare. La captazione epatica di glucosio ad opera del fegato è accresciuta in questi feti, così pure la sintesi di glicogeno che addirittura si accumula perfino nel setto interventricolare del cuore, rendendolo ipertrofico e la litogenesi con la sintesi proteina risultano accresciute.

Cosa accade di preciso al mio bambino in formazione se non seguo i consigli del mio diabetologo e dell’ostetrico?

Ebbene, entro le prime venti settimane, epoca in cui i tessuti e gli organi sono in formazioni, il bambino ne risentirà con anomalie congenite e riduzione della velocità di crescita. Potranno comparire ipoglicemia neonatale,   deficit di surfattante ed  immaturità del metabolismo epatico, la cui conseguenza eclatante è l’ittero. In seguito dalla ventesima settimana in poi si avrà macrosomia ed alla nascità questi bambini presenteranno asfissia per le mutate esigenze metaboliche, ipocalcemia e sindrome da distress respiratorio con ipossemia grave. La policitemia che si manifesta può essere ancora responsabile di stroke, con gli elementi corpuscolati del sangue che appaiono impilati. Il bambino con stroke e con crisi ipoglicemiche subentranti, avrà infine degli esiti, se il danno neurologico che nel frattempo si è instaurato non è stato capito e curato per come si deve (cfr PEDERSEN,1997)

Non sempre, però, il bambino è macrosomico;  talora se la paziente diabetica ha complicanze micro e macrovascolari, allora il feto si accresce male, per esempio se i vasi uterini sono calcificati ed al momento della nascita potrà apparire denutrito. Si instaura, cioè, un quadro di malnutrizione con riduzione della massa grassa e proteica. I bambini macrosomici sono circa il 26% dei nati da madri diabetica; sono neonato paffuti, con peso > 4000 gr o > 90C° ma disarmonico, peso sproporzionato rispetto alla lunghezza ed alla c. cranica, con organomegalia (aumento di volume ma anche di numero delle cellule ), Iperinsulinemia.

Essi presentano queste criticità:

- Asfissia intrapartum, paralisi del brachiale ecc.

- Ipoglicemia

- Cardiomiopatia

- Distress respiratorio

- Esiti neurologici

Gli esiti neurologici dei bambini nati da madri diabetiche non curate.

 

Il 50% dei nati da madre diabetica presenta ipoglicemia  già a  30 min. dalla nascita (75% se la madre è insulinodipendente); è unipoglicemia è più frequente nei macrosomi e nei malnutriti per il cattivo controllo metabolico del 2 e 3 trimestre di gravidanza. La probabilità che un neonato sviluppi ipoglicemia aumenta quanto più sono alti i livelli di glucosio nel cordone ombelicale o nel sangue materno a digiuno. Le performance neuro-comportamentali dei nati da madre diabetica   appaiono correlati all’ equilibrio glicemico della madre. La presenza di “minimal brain dysfunction” in bambini con ipoglicemia asintomatica sarà valutata all’ età di 8 anni, quando il bambino diventa un bambino “difficile” a scuola, che apprende male a leggere e scrivere.

In genere il rischio di ipoglicemia dovrebbe essere lungi dal bambino alla nascita perché Il glucosio essendo un  substrato energetico cerebrale molto importante per un encefalo del neonato che cresce rapidamente utilizzando più dell’80% del glucosio metabolizzato, ed essendo necessario  liberare prontamente glucosio il glucosio endogeno viene mobilizzato grandemente, già entro pochi minuti dalla nascita prvio il rilascio di catecolamine che aumenta di 3-5 volte la concentrazione del glucagone e sopprime il rilascio di insulina,  che resta a livelli basali e non mostra la solita risposta al glucosio. Si attivano così la glicogenolisi e la neoglucogenesi (cfr glucidi), ma anche la lipolisi con aumento degli acidi grassi e dei corpi chetonici (l’encefalo del neonato è in grado di ossidare i corpi chetonici 5 volte più dell’adulto. Ma nel bambino malnutrito, cioè nel piccolo con ritardo di crescita, che ha vissuto uno stato di cronica malnutrizione, l’ipoglicemia è particolarmente severa e si manifesta con pericolose convulsioni neonatali. In genere, ma non è una regola, la glicemia è sintomatica se:

- Glicemia < 40 mg/dl nei nati a termine ( 45 mg /dl dopo le prime 24 ore)

- Glicemia < 30mg/dl nei nati pretermine

- Talora però anche ipoglicemie migliori di 60 mg/dl sono risultate sintomatiche ed il neonato ha presentato

- Tremori

- Sudorazione

- Pianto

- Apnee

- Convulsioni

- Sequele

Trattamento della crisi ipoglicemica del neonato.

In questi casi la prontezza nel neonatologo è fondamentale per superare la crisi ipoglicemica sintomatica (<45 mg/dl ) attuando queste misure terapeutiche:

- Glucosio 10%  2-4 ml/kg e.v. in bolo seguito da  infusione di glucosio a  6-8 mg/kg/m.

- Controllo della glicemia dopo 30-60 min.

- Aumentare la concentrazione di glucosio fino a quando il paziente è euglicemico e stabile ma continuare i controlli ogni 4-6 ore.

- Iniziare appena possibile l’alimentazione

NB: per aumentare il rate di glucosio oltre i 6mg/Kg/min è necessario aumentare progressivamente la concentrazione del glucosio dal 10% fino al 18-20%, pertanto è necessario un vaso centrale!

Successivamente il neonato deve essere alimentato al più presto. O tramite sondino o per vie naturali se è in grado di farlo. Una madre diabetica può e deve necessariamente allattare il suo bambino, per evitare  che questi cresca in obesità (cfr alimentazione corretta ).  Altro problema di questo tipi di neonati sono le crisi di ipocalcemia ed ipomagnesemia.  Ipocalcemia e ipomagnesiemia si verificano fino nel 50% dei nati da MD e l’ incidenza è correlata con gravità e durata del diabete. Compaiono  in 2°-3° giornata di vita con sintomatologia simile a quella da ipoglicemia. Fattori di rischio ulteriori sono il distress respiratorio e l’ asfissia alla nascita.  La ragione risiede nel fatto che vi è un ritardo della  risposta postnatale del paratormone che aumenta fisiologicamente  nelle 24 successive alla nascita ed elevati valori di calcitonina ( che è inversamente correlata all’età gestazionale), con bassi livelli di Mg  (che sopprimono il rilascio di paratormone).  Le madri con diabete di grado severo hanno una maggiore perdita urinaria di Mg, alla quale farà seguito l’ipomagnesiemia fetale e quindi la ridotta secrezione di PTH. Le crisi da ipocalcemia sono simili a quelle per ipoglicemia: tremori, sudorazione, tachipnea, irritabilità, convulsioni . La terapia prevede:

- Trattare solo i pazienti sintomatici

- Calcio gluconato 10% e.v. 2ml-4 ml/ Kg molto lentamente

-Solfato di magnesio: 0,1-0,2 ml/kg di MgSO4 al 50% e.v. in 1 ora

- Monitorare ECG

Questi  bambini avranno ancora il rischio di sviluppare la poliglobulia, cioè il sangue sarà molto ricco di globuli rossi, e la ragione di ciò dipende dal fatto che l ’iperglicemia e l’iperinsulinemia fetali aumentano il consumo di ossigeno tissutale stimolando la produzione di eritropoietina con secondaria eritropoiesi. La sintomatologia è conseguente all’ iperviscosità del sangue. Il piccolo sarà iporeattivo, letargico, pletorico, irritabile, tremolante, pianto stridulo. Potrà andare incorntro a problematiche neurologiche centrali ed a stato di ipercoagulabilità: Infarto cerebrale, convulsioni, enterocolite necrotizzante, trombosi della vena renale, trombosi del seno venoso, ipertensione polmonare

Infine vengono le malformazioni fetali del bambino nato da madre diabetica:

- Cardiopatie complesse

- Difetti del tubo neurale

- Palatoschisi,micrognazia

- Anomalie vertebrali

- Ipoplasia del femore

- Malformazioni renali

Sindrome della regressione caudale (deficit di sviluppo delle strutture  vertebrali,urogenitali ed intestinali sino alla sirenomielia).  Pensaci, se soffri di diabete o sospetti di esserlo o semplicemente per caso hai controllato dopo il pasto le tue glicemie e queste erano alte, oltre il valore di 140-180 mg/dl, rivolgiti subito al tuo medico e parlane.

 

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