Tosse non produttiva

•          Episodica o giornaliera in base alla gravità

•          Spesso presente di giorno e/o di notte

Storia di esposizione a fattori di rischio

•          Allergeni

•          Esercizio

•          Infezioni virali

•          Emozioni

Spirometria

•          Limitazione al flusso aereo reversibile

Trattamento di base previsto

•          Steroide inalatorio e farmaci desensibilizzanti  come antileucotrienici (montelukast e zafirlukast

La BPCO, viceversa, è per antonomasia una affezione cronica che tende ad aggravarsi e lentamente consuma il paziente che diviene sempre più emaciato, svogliato, astenico, asfittico, anoressico fino a quando vive o legato ad apparecchiature respiratorie (ventilatori non invasivi a pressione positiva) o costretti a praticare ossigenoterapia a lungo termine (OLT).  In particolare avremo nella bronchite cronica ostruttiva:

Tosse produttiva

•          Intermittente o giornaliera

•          Spesso presente durante il giorno, raramente solo notturna

Produzione cronica di sputo, per cui il paziente passa l’intera notte espettorando un secreto denso e viscoso, muco purulento, talora non vi riesce neppure perché la meccanica ventilatoria è ridotta e le escursioni delle basi polmonari limitate.

Dispnea

•          Progressiva (peggiora nel tempo)

•          Persistente

•          Riferita come “fame d’aria”, “pesantezza”

•          Peggiora con lo sforzo

•          Peggiora durante un infezione respiratoria

Storia di esposizione a fattori di rischio

•          Fumo di sigaretta

•          Esposizione professionale a polveri o sostanze chimiche

•          Fumi che derivano dal cucinare a casa e da combustibili usati per il riscaldamento

Spirometria

•          Limitazione al flusso aereo non del tutto reversibile

Trattamento di base

•          Broncodilatatore a lunga durata d’azione

•          Insufficienza cardiaca cronica (scompenso miocardico)

•          Coronaropatia e Infarto miocardico

•          Vasculopatia periferica

•          Embolia polmonare

•          Aritmie

•          Neoplasia polmonare

•          Sindrome metabolica

•          Osteoporosi

Depressione 

Come approcciare il paziente con BPCO.

Il paziente che deve effettuare terapia con ossigeno, prima di tutto, deve eseguire una emogas, cioè deve dosare nel suo sangue arterioso i suoi gas respiratori , i quali non dovrebbero discostarsi molto dai parametri normali che sono:

Una volta stabilito quali sono i valori della sua pressione parziale di ossigeno e di anidride carbonica (cfr anche equilibrio acido-base) si potrà impostare il trattamento con ossigeno (OLT), che è un atto altamente specialistico! Infatti non sempre è indicato effettuare ossigenoterapia: occorre conoscere le modalità, il flusso ed i tempi di somministrazione, poiché si può correre il rischio di vedere elevarsi i valori della pressione parziale di anidride carbonica, essendo di fatto inibito il riflesso del respiro. Nel paziente che scambia male i gas respiratori, e faccio riferimento ai soggetti con acidosi respiratoria, cioè quelli che trattengono la CO2, occorre impiegare la terapia cortisonica che spesso rende possibile un miglioramento del quadro.

Un’altra considerazione da fare importante consiste nella valutazione  e stratificazione di pazienti con riesacerbazione di BPCO per capire quale trattamento antibiotico sia il più adatto e quali microrganimi potenzialmente coinvolti per ciascun gruppo (cfr allo scopo lo speciale su bronchiti e trattamento linee guida del trattamento delle polmoniti e bronchiti):

Terapia di Riabilitazione

Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare  miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree; risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare. L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in funzione  della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma, e si manifesta con una riduzione nel numero dei ricoveri e delle riacutizzazioni. L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano   durante lo sforzo migliora  i sintomi e la tolleranza allo forzo, tuttavia non vi  è evidenza che l’aggiunta di ossigeno migliori gli  effetti della riabilitazione . Inoltre c’è una ripresa della massa muscolare del paziente (cfr speciale bpco2) e noi sappiamo che lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore prognostico  ai fini della sopravvivenza e del miglioramento funzionale del paziente

 Criteri per l’impiego corretto della Ossigenoterapia a lungo termine.

Una volta stabilito dallo specialista che un determinato paziente deve effettuare ossigenoterapia, dobbiamo precisare che:

•  l’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti  con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza

• è suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die

•  l’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente   (notturna, sforzo) non è provato

• l’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni  di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8%    ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%

Terapia farmacologica .

Poiché la BPCO si caratterizza per una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile, si impone attuare subito una cura adeguata allo scopo di non rischiare di avere un peggioramento del quadro clinico del paziente e per ottenere la sua riabilitazione ed allontanare il rischio di ricoverizzazioni e di riacutizzazioni di bronco pneumopatie. La malattia classicamente è considerata una combinazione di enfisema e bronchite cronica.  Secondo le linee guida GOLD (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease) il criterio guida della cura è la compromissione del FEV1, cioè del volume espirato al primo secondo, misurato con un apparecchio che è la cabina spirometrica, valore che si misura anche dopo aver somministrato un broncodilatatore ed inoltre un altro parametro è il rapporto tra FEV1/FVC, cioè con la capacità vitale forzata, cioè il volume di aria totale che entra nei polmoni. In primis il paziente va educato ad abolire il fumo di sigaretta, ad allenarsi a fare del moto ed esercizi respiratori, a prevenire l’influenza stagionale (cfr influenza 2008-09  influenza).

BPCO IN STADIO I,  LIEVE

La terapia iniziale, nei pazienti cioè in stadio I, con FEV1 < 80%, FEV1/FVC <0,7, consiste nell’impiego di broncodilatatori a breve durata d’azione (beta2 agonisti ) oppure a farmaci antimuscarinici, farmaci cioè che agiscono sui bronchioli rilasciandone la muscolara liscia (ipatropio bromuro).  Rientrano in questo gruppo il salbutamolo e la terbutalina, da somministrare al bisogno, prestando attenzione alla somministrazione in pazienti cardiopatici ischemici ed affetti da aritmia, poiché si potrebbe avere un rischio aggiunto di scatenare delle crisi aritmiche o ischemia cardiaca. In genere si ricorre a 1-2 spruzzi di prodotto, che è confezionato in micro bombolette per aerosol, per 3-4 volte/die. L’ipatropio bromuro è anche indicato in questi soggetti, al dosaggio di 20-40 microgrammi per 3-4 volte/die.

BPCO IN STADIO II, MODERATOA

Nelle forme con ostruzione di grado medio, con FEV1 tra 80% e 50% e FEV1/FVC <0,7 si preferisce l’impiego di broncodilatatori ad azione prolungata e l’attuazione di una terapia di riabilitazione  per un numero di 12 sedute. Tali farmaci broncodilatatori a durata d’azione prolungata sono il tiotropio da usare in adulti dopo i 18 anni ed al dosaggio di 18 microgrammi 1 volta/die; altre broncodilatatori detti long acting sono il salmeterolo ed il formoterolo, che vanno in genere associati ai corticosteroidi, meglio se al fluticasone, per i minori effetti collaterali che determina. Il formeterolo è in polvere 6-12 microgrammi per 1-2 volte/die, il salmeterolo è per inalazione al dosaggio di 50 microgrammi, 2 spruzzi per 2 volte/die. Le più comuni linee guida raccomandano nella BPCO stabilizzata la somministrazione di broncodilatatori, appunto, a lungo dyrata d'azione. Ora è a tutti noto che esiste una sinergia d'azione tra i beta2 stimolanti long acting ed i corticosteroidi. Numerosi trials clinici hanno dimostrato una notevole efficacia nell'uso di associazioni. Oggi, maggio 2009, abbiamo la possibilità di impiegare due LABA, cioè Beta2 a lunga durata d'azione: formeterolo e salmeterolo. Tuttavia l'impiego del salmeterolo è preferibile al formeterolo poichè quest'ultimo ha una azione che è indipendente dalla dose impiegata, cioè significa che l'azione si ha a prescindere dal dosaggio e questa è buona cosa, poichè non si avranno effetti collaterali sulla genesi di  aritmie. Forneterolo invece presenta una durata d'azione che è funzione della dosa; per quanto concerne i corticosteroidi, quelli usati ed adatti allo scopo sono fluticasone, beclometasone e budesonide, tenendo conto che la potenza d'azione e la selettività sul recettore decresce da fluticasone a budesonide.

BPCO IN STADIO III,  SEVERA