La broncopneumopatia cronica ostruttiva:quale cura possibile?

Bronchite cronica, quale cura possibile?

appunti personali del dott. Claudio Italiano

Bronchite cronica: storia della malattia

Bronchite cronica: malattia del corpo

Bronchite cronica: approccio e cura

bpco

Bronchiti

Le apnee notturne (osas)

 

Quale terapia è possibile in caso di bronchite cronica?

La terapia  del paziente bronchitico cronico (paziente con tosse cronica produttiva che è perdurata per almeno tre mesi negli ultimi due anni, tosse per la quala vanno escluse altre cause) è complessa.  Per curare un paziente affetto da bronco pneumopatia cronica ostruttiva occorre prima conoscere le problematiche connesse con tale patologia. Esse sono:
-La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile associata a significativi effetti e comorbidità extrapolmonari che possono contribuire alla sua gravità;
-Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da una ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema;
-L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree, del parenchima polmonare e sistemica all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti , da cui deriva una eccessiva irritazione e produzione di muco denso e vischioso che ostacola il flusso respiratorio e favorisce l’instaurarsi di fatti infettivi.
Gli obiettivi, dunque, che un buon medico deve prefiggersi sono:
 

 

 

 

- Prevenire la progressione della malattia
- Migliorare i sintomi
- Migliorare la tolleranza allo sforzo
- Migliorare lo stato di salute
- Prevenire e curare le riacutizzazioni
- Prevenire e trattare le complicanze
- Ridurre la mortalità
- Minimizzare gli effetti collaterali della terapia.

Diciamo subito che occorre operare un distinguo tra l’asma, che riconosce alla base della sua eziopatogenesi l’interazione allergene-mastocita sensibilizzato a cui consegue una risposta improvvisa infiammatoria ed un broncospasmo severo, talora mortale se non si interviene adeguatamente  con un trattamento cortisonico, con adrenalina diluita per aerosol, bronco dilatori beta2 stimolanti a breve durata d’azione, teofillinici, ossigeno,  ma questo è stato trattato altrove in questo mio sito (cfr allergeni ed allergie).

L’asma si caratterizza per:
Dispnea e respiro sibilante
• Episodici o giornalieri in base alla gravità
• Spesso presenti di giorno e/o di notte
• Dopo esercizio fisicoImmagine radiografica di un "brutto torace" di fumatore
Costrizione toracica
• Episodica o giornaliera in base alla gravità
• Spesso presente di giorno e/o di notte
Tosse non produttiva
• Episodica o giornaliera in base alla gravità
• Spesso presente di giorno e/o di notte
Storia di esposizione a fattori di rischio
• Allergeni
• Esercizio
• Infezioni virali
• Emozioni
Spirometria
• Limitazione al flusso aereo reversibile
Trattamento di base previsto
• Steroide inalatorio e farmaci desensibilizzanti come antileucotrienici (montelukast e zafirlukast

La BPCO, viceversa, è per antonomasia una affezione cronica che tende ad aggravarsi e lentamente consuma il paziente che diviene sempre più emaciato, svogliato, astenico, asfittico, anoressico fino a quando vive o legato ad apparecchiature respiratorie (ventilatori non invasivi a pressione positiva) o costretti a praticare ossigenoterapia a lungo termine (OLT).  In particolare avremo nella bronchite cronica ostruttiva:

Tosse produttiva

• Intermittente o giornaliera
• Spesso presente durante il giorno, raramente solo notturna
Produzione cronica di sputo, per cui il paziente passa l’intera notte espettorando un secreto denso e viscoso, muco purulento, talora non vi riesce neppure perché la meccanica ventilatoria è ridotta e le escursioni delle basi polmonari limitate.
 

Dispnea

• Progressiva (peggiora nel tempo)
• Persistente
• Riferita come “fame d’aria”, “pesantezza”
• Peggiora con lo sforzo
• Peggiora durante un infezione respiratoria
 

Storia di esposizione a fattori di rischio

- Fumo di sigaretta

- Esposizione professionale a polveri o sostanze chimiche

- Fumi che derivano dal cucinare a casa e da combustibili usati per il riscaldamento

Spirometria

Limitazione al flusso aereo non del tutto reversibile

Trattamento di base

- Broncodilatatore a lunga durata d’azione

Insufficienza cardiaca cronica (scompenso miocardico)

Coronaropatia e Infarto miocardico

Vasculopatia periferica

Embolia polmonare

Aritmie

Neoplasia polmonare

Sindrome metabolica

Osteoporosi

Depressione

Come approcciare il paziente con BPCO.

Il paziente che deve effettuare terapia con ossigeno, prima di tutto, deve eseguire una emogas, cioè deve dosare nel suo sangue arterioso i suoi gas respiratori , i quali non dovrebbero discostarsi molto dai parametri normali che sono: Una volta stabilito quali sono i valori della sua pressione parziale di ossigeno e di anidride carbonica (cfr anche equilibrio acido-base) si potrà impostare il trattamento con ossigeno (OLT), che è un atto altamente specialistico! Infatti non sempre è indicato effettuare ossigenoterapia: occorre conoscere le modalità, il flusso ed i tempi di somministrazione, poiché si può correre il rischio di vedere elevarsi i valori della pressione parziale di anidride carbonica, essendo di fatto inibito il riflesso del respiro. Nel paziente che scambia male i gas respiratori, e faccio riferimento ai soggetti con acidosi respiratoria, cioè quelli che trattengono la CO2, occorre impiegare la terapia cortisonica che spesso rende possibile un miglioramento del quadro.  Un’altra considerazione da fare importante consiste nella valutazione  e stratificazione di pazienti con riesacerbazione di BPCO per capire quale trattamento antibiotico sia il più adatto e quali microrganimi potenzialmente coinvolti per ciascun gruppo (cfr allo scopo lo speciale su bronchiti e trattamento linee guida del trattamento delle polmoniti e bronchiti):

Emogas, parametri normali

pH : 7.38-7.42
pO2 mmHg  80-100
pCO2 mmHg  37-43
SatO2 %  95-97
HCO3 mmol/L  21-29
BE mmol/L  -2+4
 

GRUPPO  DEI PAZIENTI - DEFINIZIONE - MICRORGANISMO


Gruppo A: pazienti che non necessitano di ricovero - (stadio I: BPCO lieve) - Riesacerbazione lieve - MIcroorganismi responsabili: H.influenzae,S.pneumoniae, M.catarrhalis, C.pneumoniae,
virus


Gruppo B: pazienti ricoverati - (stadio II-IV:BPCO moderata-molto severa) - Riesacerbazione moderata-severa senza fattori di rischio per Ps.aeruginosa - Microorganismi del Gruppo A+Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, E.coli, Proteus, Enterobacter, ecc)


Gruppo C: pazienti ricoverati (stadio II-IV: BPCO moderata-molto severa) - Riesacerbazione moderata-severa con fattori di rischio per Ps.aeruginosa Microorganismi del Gruppo B+ Ps.aeruginosa
 

La Riabilitazione

Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree; risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare. L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma, e si manifesta con una riduzione nel numero dei ricoveri e delle riacutizzazioni. L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lo sforzo migliora i sintomi e la tolleranza allo forzo, tuttavia non vi è evidenza che l’aggiunta di ossigeno migliori gli effetti della riabilitazione . Inoltre c’è una ripresa della massa muscolare del paziente e noi sappiamo che lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore prognostico ai fini della sopravvivenza e del miglioramento funzionale del paziente
 Criteri per l’impiego corretto della Ossigenoterapia a lungo termine.
Una volta stabilito dallo specialista che un determinato paziente deve effettuare ossigenoterapia, dobbiamo precisare che:
 l’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza
è suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die
 l’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non è provato
l’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%

Terapia farmacologica

Poiché la BPCO si caratterizza per una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile, si impone attuare subito una cura adeguata allo scopo di non rischiare di avere un peggioramento del quadro clinico del paziente e per ottenere la sua riabilitazione ed allontanare il rischio di ricoverizzazioni e di riacutizzazioni di bronco pneumopatie. La malattia classicamente è considerata una combinazione di enfisema e bronchite cronica. Secondo le linee guida GOLD (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease) il criterio guida della cura è la compromissione del FEV1, cioè del volume espirato al primo secondo, misurato con un apparecchio che è la cabina spirometrica, valore che si misura anche dopo aver somministrato un broncodilatatore ed inoltre un altro parametro è il rapporto tra FEV1/FVC, cioè con la capacità vitale forzata, cioè il volume di aria totale che entra nei polmoni. In primis il paziente va educato ad abolire il fumo di sigaretta, ad allenarsi a fare del moto ed esercizi respiratori, a prevenire l’influenza stagionale (cfr influenza 2008-09 influenza).
 

BPCO IN STADIO I, LIEVE

La terapia iniziale, nei pazienti cioè in stadio I, con FEV1 < 80%, FEV1/FVC <0,7, consiste nell’impiego di broncodilatatori a breve durata d’azione (beta2 agonisti ) oppure a farmaci antimuscarinici, farmaci cioè che agiscono sui bronchioli rilasciandone la muscolara liscia (ipatropio bromuro). Rientrano in questo gruppo il salbutamolo e la terbutalina, da somministrare al bisogno, prestando attenzione alla somministrazione in pazienti cardiopatici ischemici ed affetti da aritmia, poiché si potrebbe avere un rischio aggiunto di scatenare delle crisi aritmiche o ischemia cardiaca. In genere si ricorre a 1-2 spruzzi di prodotto, che è confezionato in micro bombolette per aerosol, per 3-4 volte/die. L’ipatropio bromuro è anche indicato in questi soggetti, al dosaggio di 20-40 microgrammi per 3-4 volte/die.


BPCO IN STADIO II, MODERATA

Nelle forme con ostruzione di grado medio, con FEV1 tra 80% e 50% e FEV1/FVC <0,7 si preferisce l’impiego di broncodilatatori ad azione prolungata e l’attuazione di una terapia di riabilitazione per un numero di 12 sedute. Tali farmaci broncodilatatori a durata d’azione prolungata sono il tiotropio da usare in adulti dopo i 18 anni ed al dosaggio di 18 microgrammi 1 volta/die; altre broncodilatatori detti long acting sono il salmeterolo ed il formoterolo, che vanno in genere associati ai corticosteroidi, meglio se al fluticasone, per i minori effetti collaterali che determina. Il formeterolo è in polvere 6-12 microgrammi per 1-2 volte/die, il salmeterolo è per inalazione al dosaggio di 50 microgrammi, 2 spruzzi per 2 volte/die. Le più comuni linee guida raccomandano nella BPCO stabilizzata la somministrazione di broncodilatatori, appunto, a lungo dyrata d'azione. Ora è a tutti noto che esiste una sinergia d'azione tra i beta2 stimolanti long acting ed i corticosteroidi. Numerosi trials clinici hanno dimostrato una notevole efficacia nell'uso di associazioni. Oggi, maggio 2009, abbiamo la possibilità di impiegare due LABA, cioè Beta2 a lunga durata d'azione: formeterolo e salmeterolo. Tuttavia l'impiego del salmeterolo è preferibile al formeterolo poichè quest'ultimo ha una azione che è indipendente dalla dose impiegata, cioè significa che l'azione si ha a prescindere dal dosaggio e questa è buona cosa, poichè non si avranno effetti collaterali sulla genesi di aritmie. Forneterolo invece presenta una durata d'azione che è funzione della dosa; per quanto concerne i corticosteroidi, quelli usati ed adatti allo scopo sono fluticasone, beclometasone e budesonide, tenendo conto che la potenza d'azione e la selettività sul recettore decresce da fluticasone a budesonide.
 

BPCO IN STADIO III, SEVERA

Nei pazienti dove il FEV1 è tra il 30% ed il 50% ed il rapporto FEV1/FVC <0.70 al trattamento con bronco dilatori, in genere a breve (in caso di bisogno) ed a lunga durata d’azione, come terapia di mantenimento, meglio se associati a cortisonici si associa, talora, specie nelle riacutizzazioni ad impiego di cortisonici per endovena ed a teofillinici,
 

BPCO IN STADIO IV, MOLTO GRAVE.

Pazienti con FEV1<30% e con scompenso cardiaco destro: è previsto l’impiego dei broncodilatatori, dei corticosteroidi a lunga durata d’azione, dei corticosteroidi e perfino di stimolanti respiratori, se del caso, i famosi analettici bulbari, il cui uso però è stato soppiantato dagli apparecchi ventilatori per l’impiego dell’ossigeno terapeutico domiciliare a lungo termine. Per avere prescritto l’ossigeno è necessario eseguire una eroga che andrebbe fatta ogni 15 giorni per 3 mesi o almeno per un mese in condizioni di stabilità clinica e non prima di quattro settimane dopo un evento acuto. L’OLT deve essere prescritta nei soggetti con:
BPCO con PaO2 < 55 mmHg e saturazione di ossigeno < 88% in corso di stabilità clinica
BPCO con PaO2 55-60 mmHg e con sat. < 89% se con ipertensione polmonare, scompenso cardiaco, policitemie secondarie.
L’impiego di ossigeno può causare dermatite e secchezza delle mucose.
Espettoranti e mucolitici non trovano impiego nella bpco almeno nelle riacutizzazioni perché c’è il rischio che peggiorino il quadro, ma alcuni autori li impiegano lo stesso (carbocisteina, erdosteina, acetilcisteina).
Antibiotici.

Tenuto conto che i germi implicati sono l’H. influenzae, lo S. pneumoniae e il M. catarrhalis si possono impiegare macrolidi, cefalosporine, inibitori delle girasi  (cfr allo scopo lo speciale su bronchiti e trattamento linee guida del trattamento delle polmoniti e bronchiti).

BPCO e ventilatori

indice di pneumologia