Ventilazione meccanica a pressione positiva

Bronchite cronica ed uso di ventilatori meccanici

appunti e riflessioni deldott. Claudio Italiano

Bronchite cronica: storia della malattia

Bronchite cronica: malattia del corpo

Bronchite cronica: approccio e cura

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Dalla clinica all’home care: il ventilatore meccanico nel trattamento della BPCO e delle OSAS. La bpco è un’entità nosologica che sotto il profilo epidemiologico risulta in costante e significativo incremento. Estremamente preoccupanti sono i dati relativi alla sua morbilità e mortalità con riscontro sempre maggiore di pazienti che si presentano in stadi avanzata della malattia. L’insufficienza respiratoria è una condizione invalidante (cfrtabelle invalidità e pensione) che si caratterizza spesso per la necessità di impiegare delle protesi respiratorie (ossigenoterapia, ventilo terapia meccanica non invasiva) a lungo termine che condizionano in maniera significativa la vita di questi pazienti. La gestione in acuto ed a lungo termine a domicilio risulta estremamente complessa. La ventilazione meccanica a pressione positiva delle vie aeree (PAP,  Positive airway pressure) è un metodo di ventilazione respiratoria utilizzato principalmente nel trattamento delle apnee durante il sonno (cfr apnee ) sistema per il quale in principio venne sviluppato.  Anche nella Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) la NIV trova indicazione per risolvere l’insufficienza respiratoria acuta e cronica riacutizzata ipercapnica, nonostante adeguata terapia medica.  Sulla base dei dati disponibili, tenendo conto della gravità della patologia e del luogo del trattamento, la strategia terapeutica del “management” dell’esacerbazione acuta della BPCO, deve seguire una sequenza ordinata di eventi:

 

1. pH > 7.35: terapia medica ed ossigenoterapia in reparto di degenza ordinaria

2. pH tra 7.30 e 7.35 : NIV + ossigenoterapia + terapia medica con ventilatori non invasivi di tipo domiciliare in unità di monitoraggio;

3. pH < 7.30 in paziente vigile: NIV con ventilatori da terapia intensiva + stretto monitoraggio dei parametri vitali, in unità di terapia intensiva respiratoria (UTIR)

4. pH < 7.30 in paziente con compromissione neurologica e/o fatica dei muscoli respiratori e/o insufficienza multiorgano: intubazione endotracheale e ventilazione meccanica in UTIR in assenza di insufficienza multiorgano, oppure in unità di terapia intensiva generale in caso di compromissione multiorganica. Inoltre trova anche indicazione nell’edema polmonare acuto (EPA), dove la CPAP si è dimostrata essere il miglior presidio terapeutico per i pazienti in EPA con ipossiemia non migliorata dalla terapia. La NIV dovrebbe essere riservata ai pazienti ipercapnici che non hanno risposto alla CPAP.

La ventilazione in modalità PAP viene comunemente impiegata per pazienti in condizioni critiche, ricoverati in ospedale, affetti da insufficienza respiratoria e nei neonati, dove evita che il paziente venga “intubato”, cioè che si inserisca un tubo endotracheale per farlo respirare (IOT) .

La macchina che effettua la PAP

Le macchine PAP vengono principalmente usate dai pazienti con OSAS (cfr apnee )  nelle loro abitazioni. In buona sostanza, durante il sonno, le vie aeree si restringono, il polmone ventila male ed il paziente va incontro anche a rilassamento dei muscoli respiratori e a fatti ostruttivi (sleep apnea) che sono pericolosi per i rischi connessi con la cardiopatia ischemica, ipertensione, ictus cerebrale. La macchina PAP riesce a contrastare questo fenomeno fornendo una corrente di aria compressa (pressione positiva) attraverso una mascherina facciale (o nasale) ed un tubo, permettendo di superare la resistenza al flusso dell’aria attraverso le prime vie respiratorie, riducendo oppure eliminando del tutto le apnee e le ipopnee.

cuscinetti nasali

La macchina PAP eroga l'aria alla pressione prescritta definita in gergo "titrata", cioè la pressione ideale, in genere, quanizzata tra 4 cm e 20 cm di H20 che riesce a vincere l’apnea. maschera faccialeAlcuni pazienti candidabili all'utilizzo della CPAP sono riluttanti ad accettare questa terapia, perchè non sopportano la maschera facciale ingombrante e si sentono soffocare, oppure hanno fastidio per il rumore; è sufficiente farli abituare e spiegare i vantaggi che derivano dall'uso della macchina per rassicurarli. L'accettazione della terapia da parte del paziente  può migliorare grazie al sostegno di una équipe medica durevole, che disponga di vari tipi di maschere ed apparecchi , e che permetta al paziente di scegliere tra varie apparecchiature e maschere PAP. I produttori delle PAP frequentemente offrono modelli diversi a differenti prezzi, e le maschere PAP hanno molte diverse dimensioni e forme, facendo che spesso alcuni utenti abbiano bisogno di provare diverse maschere prima di trovare una che si conformi perfettamente al loro viso ed alle loro necessità, abitudini e sensazioni.

Tipi di ventilatori

-CPAP (Continous Positive Airway Pressure) fornisce una pressione positiva costante rispetto alla pressione atmosferica.
-nCPAP applicazione per neonatali (nasal Continous Positive Airway Pressure) tramite occhialini nasali
-nP-CPAP applicazione per neonatali (nasopharyngeal Continous Positive Airway Pressure)
-nM-CPAP applicazione per neonatali (nasal mask Continous Positive Airway Pressure) tramite maschera nasale
APAP o AutoPAP (Automatc Positive Airway Pressure) fornisce automaticamente al paziente una titolazione, o regolazione, della pressione, impostandola sul valore minimo necessario a mantenere la pervietà delle vie aeree respiro dopo respiro e misurando la resistenza degli atti respiratori del paziente; di consequenza offre al paziente la giusta pressione richiesta in quel dato momento, evitando i compromessi derivanti dalla pressione fissa.
VPAP o BiPAP (Variable/Bilevel Positive Airway Pressure) fornisce due livelli di pressione, uno all'inspirazione (IPAP) e uno, inferiore, all'espirazione (EPAP).
xPAP ST (Spontaneous Time) è un dispositivo che stabilisce un determinato numero di atti respiratori al minuto, e viene utilizzato nel trattamento dei pazienti con apnee centrali.
cpap blowerLa macchina è costituita da un compressore (blower), un tubo di raccordo ed una maschera. Inoltre può esssere dotata anche di umidificatore e di riscaldatore, per aumentarle il comfort. Inoltre deve essere tenuta in efficienza e pulita, per evitare muffe e sporcizia.
 

Portabilità e viaggi
Poiché una costante conformità è un importante fattore nel successo di una cura, è necessario che i pazienti che viaggiano abbiano pieno accesso ad attrezzature portatili. Progressivamente, le unità PAP stanno diventando sempre più semplici da operare, leggere e compatte, e spesso sono dotate anche di custodie per il trasporto.
Occorre, pertanto, seguire i pazienti, non solo in ospedale ma anche a domicilio; allo scopo esistono delle strutture delle aziende sanitarie locali, dette Home Care respiratorie, che si occupano delle seguenti prestazioni:
Visita ed emogasanalisi
Spirometria basale
Polisonnografia
La visite vengono programmate in relazione al quadro clinico del paziente tipo di patologia compliance con il ventilatore
 

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