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Bronchite cronica ed uso di ventilatori
meccanici
appunti e
riflessioni del
dott. Claudio Italiano,
cfr altri link in tema:
Speciale su Bronchite cronica: storia della malattia
Speciale su Bronchite cronica: malattia del corpo
Speciale su Bronchite cronica: approccio e cura
bpco
Bronchiti
Le apnee notturne (osas)
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Dalla clinica all’home care: il ventilatore meccanico nel trattamento
della BPCO e delle OSAS
 La
bpco è un’entità nosologica che sotto il profilo epidemiologico risulta
in costante e significativo incremento. Estremamente preoccupanti sono i
dati relativi alla sua morbilità e mortalità con riscontro sempre
maggiore di pazienti che si presentano in stadi avanzata della malattia.
L’insufficienza respiratoria è una condizione invalidante (cfr
tabelle
invalidità e pensione) che si
caratterizza spesso per la necessità di impiegare delle protesi
respiratorie (ossigenoterapia, ventilo terapia meccanica non invasiva) a
lungo termine che condizionano in maniera significativa la vita di
questi pazienti. La gestione in acuto ed a lungo termine a domicilio
risulta estremamente complessa.
La
ventilazione meccanica a pressione positiva delle vie aeree (PAP,
Positive airway pressure)
è un metodo di ventilazione respiratoria utilizzato principalmente nel
trattamento delle apnee durante il sonno (cfr
apnee
) sistema per il quale in principio venne sviluppato.
Anche nella Broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO) la NIV trova indicazione per risolvere
l’insufficienza respiratoria acuta e cronica riacutizzata ipercapnica,
nonostante adeguata terapia medica.
Sulla base dei dati disponibili, tenendo conto della gravità della
patologia e del luogo del trattamento, la strategia terapeutica del
“management” dell’esacerbazione acuta della BPCO, deve seguire una
sequenza ordinata di eventi:
1. pH > 7.35: terapia medica ed ossigenoterapia in reparto di degenza
ordinaria;
2. pH tra 7.30 e 7.35 : NIV + ossigenoterapia + terapia medica con
ventilatori non invasivi di tipo domiciliare in unità di monitoraggio;
3. pH < 7.30 in paziente vigile: NIV con ventilatori da terapia
intensiva + stretto monitoraggio dei parametri vitali, in unità di
terapia intensiva respiratoria (UTIR)
4. pH < 7.30 in paziente con compromissione neurologica e/o fatica dei
muscoli respiratori e/o insufficienza multiorgano: intubazione
endotracheale e ventilazione meccanica in UTIR in assenza di
insufficienza multiorgano, oppure in unità di terapia intensiva generale
in caso di compromissione multiorganica. Inoltre trova anche indicazione
nell’edema polmonare acuto (EPA), dove la CPAP si è dimostrata essere il
miglior presidio terapeutico per i pazienti in
EPA
con ipossiemia non migliorata dalla terapia. La NIV dovrebbe essere
riservata ai pazienti ipercapnici che non hanno risposto alla CPAP.
 La
ventilazione in modalità PAP viene comunemente impiegata per pazienti in
condizioni critiche, ricoverati in ospedale, affetti da insufficienza
respiratoria e nei neonati, dove evita che il paziente venga “intubato”,
cioè che si inserisca un tubo endotracheale per farlo respirare (IOT) .
La macchina che effettua la PAP
Le
macchine PAP vengono principalmente usate dai pazienti con OSAS (cfr
apnee
) nelle loro abitazioni. In buona
sostanza, durante il sonno, le vie aeree si restringono, il polmone
ventila male ed il paziente va incontro anche a rilassamento dei muscoli
respiratori e a fatti ostruttivi (sleep apnea) che sono pericolosi per i
rischi connessi con la
cardiopatia ischemica,
ipertensione,
ictus
cerebrale.
La macchina PAP riesce a contrastare questo fenomeno fornendo una
corrente di aria compressa (pressione positiva) attraverso una
mascherina facciale (o nasale) ed un tubo, permettendo di superare la
resistenza al flusso dell’aria attraverso le prime vie respiratorie,
riducendo oppure eliminando del tutto le apnee e le ipopnee.
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La macchina PAP eroga l'aria alla pressione prescritta definita in gergo
"titrata", cioè la pressione ideale, in genere, quanizzata tra 4
cm e 20 cm di H20 che riesce a vincere l’apnea.
 Alcuni
pazienti candidabili all'utilizzo della CPAP sono riluttanti ad
accettare questa terapia, perchè non sopportano la maschera facciale
ingombrante e si sentono soffocare, oppure hanno fastidio per il rumore;
è sufficiente farli abituare e spiegare i vantaggi che derivano dall'uso
della macchina per rassicurarli. L'accettazione della terapia da parte
del paziente può migliorare
grazie al sostegno di una équipe medica durevole, che disponga di vari
tipi di maschere ed apparecchi , e che permetta al paziente di scegliere
tra varie apparecchiature e maschere PAP. I produttori delle PAP
frequentemente offrono modelli diversi a differenti prezzi, e le
maschere PAP hanno molte diverse dimensioni e forme, facendo che spesso
alcuni utenti abbiano bisogno di provare diverse maschere prima di
trovare una che si conformi perfettamente al loro viso ed alle loro
necessità, abitudini e sensazioni.
Tipi
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nCPAP
applicazione per neonatali (nasal Continous Positive Airway
Pressure) tramite occhialini nasali
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nP-CPAP
applicazione per neonatali (nasopharyngeal Continous Positive
Airway Pressure)
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nM-CPAP
applicazione per neonatali (nasal mask Continous Positive Airway
Pressure) tramite maschera nasale
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APAP
o AutoPAP (Automatc Positive Airway Pressure) fornisce
automaticamente al paziente una titolazione, o regolazione,
della pressione, impostandola sul valore minimo necessario a
mantenere la pervietà delle vie aeree respiro dopo respiro e
misurando la resistenza degli atti respiratori del paziente; di
consequenza offre al paziente la giusta pressione richiesta in quel
dato momento, evitando i compromessi derivanti dalla pressione
fissa.
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VPAP
o BiPAP (Variable/Bilevel Positive Airway Pressure) fornisce
due livelli di pressione, uno all'inspirazione (IPAP) e uno,
inferiore, all'espirazione (EPAP).
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xPAP ST (Spontaneous Time) è un dispositivo che stabilisce un
determinato numero di atti respiratori al minuto, e viene utilizzato
nel trattamento dei pazienti con apnee centrali.
 La
macchina è costituita da un compressore (blower), un tubo di raccordo ed
una maschera. Inoltre può esssere dotata anche di umidificatore e di
riscaldatore, per aumentarle il comfort. Inoltre deve essere tenuta in
efficienza e pulita, per evitare muffe e sporcizia.
Portabilità e viaggi
Poiché una costante conformità è un importante fattore nel successo di
una cura, è necessario che i pazienti che viaggiano abbiano pieno
accesso ad attrezzature portatili. Progressivamente, le unità PAP stanno
diventando sempre più semplici da operare, leggere e compatte, e spesso
sono dotate anche di custodie per il trasporto.
Occorre, pertanto, seguire i pazienti, non solo in ospedale ma anche a
domicilio; allo scopo esistono delle strutture delle aziende sanitarie
locali, dette Home Care respiratorie, che si occupano delle seguenti
prestazioni:
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