Le bronchit, diagnosi e cura

Bronchiti croniche:  terapia cortisonici, teofillinici ed antibiotici.

a cura del dott. Claudio Italiano

 

cfr prima Le bronchiti

Le terapie antibiotiche oggi non possono essere più attuate alla cieca ma secondo criteri precisi, stanti i patogeni implicati ed il fenomeno della resistenza batterica agli antibiotici ed alla selezione, problemi questi emergenti oggi e di non facile soluzione.

Esiste anche la possibilità di inquadrare i pazienti sulla base di uno score (da Wilson R et al), per i quali se il punteggio è > 10 si impone la terapia antibiotica per migliorarne il quadro clinico. Le riacutizzazioni infettive si possono verificare in tutti e tre i gruppi di pazienti broncopatici, ma la frequenza delle ricadute è funzione della gravità della classe di appartenenza, cioè il soggetto con prognosi peggiore ammalerà con frequenza più elevata o, addirittura, non riuscirà mai a superare il quadro drammatico dell’insufficienza respiratoria cronica. Alcuni autori identificano un ulteriore sottogruppo di pazienti con bronchite cronica altamente reattiva che in presenza di irritanti volatili p a seguito di infezioni respiratorie acute, possono necessitare di ventilazione assistita: si tratta dei soggetti affetti da asma infettiva cronica (vedi anche asma) o bronchite asmatica cronica.

 

I segni vanno dalla tosse con espettorazione mattutina del fumatore, alla dispnea minima o da sforzo o addirittura al riposo, con cianosi periferica, edemi periferici, policitemia del broncopatico cronico

Patogenesi.

Non è semplice spiegare le riacutizzazioni bronchiali che intercorrono nel paziente: esse riconoscono una complessa l’interazione fra patogeno ed ospite. Si può affermare con certezza che su un terreno dove in passato si sono diffusi i patogeni che hanno causato distruzione, attecchisce più facilmente il batterio responsabile della bronchite riacuttizzata e ciò perché il danno epiteliale causa una maggiore diffusione dei gerni ed una scarsa clearance, cioè pulizia dagli stessi.  Nel broncopatico cronico, stante anche una scarsa risposta infiammatoria ed accumulo di neutrofili sulle superfici bronchiali, attivati dalle citochine che rilasciano proteasi e radicali liberi, compresa l’elastasi neutrofila che è assai citotossica per l’epitelio e stimolatore delle ghiandole mucosecernenti. Ne derivano secrezioni spesso vischiose, difficili da espellere per un polmone che non riesce ad espandersi con il dovuto vigore, sotto i deboli colpi di tosse dell’anziano ed in presenza dell’edema della mucosa bronchiale e del broncospasmo.

Diagnosi.

Chi vi scrive ogni giorno lavora su pazienti broncopatici, che si riconoscono a vista; all’RX del torace
si evidenziano in genere una cardiomegalia ed un letto vascolare polmonare dilatato ("torace sporco"). All’ispezione le basi polmonari possono risultare espanse ed ipomobili se nel contempo è presente enfisema, con riduzione del MVF, fini crepitii o vere e proprie bolle, o , talora, rumori secchi o vera e propria broncostenosi serrata, che non si risolve se non dopo ripetuti trattamenti con broncodilatatori per aerosol . Utile eseguire anche emocromo, per valutare se esiste una policitemia, cioè se il tasso di emoglobina è elevato e l’emogas. Chi vi scrive ha avuto pazienti con 19 grammi per dl di emoglobina; inoltre deve essere sempre effettuata una spirometria, cioè un esame che valuti la capacità respiratoria del polmone. Utile è valutare il FEV 1, cioè la quantità di aria buttata fuori alla prima espirazione, al primo secondo, espressione dell’ostruzione o meno delle prime vie respiratorie e della FVC o capacità vitale. 
La foto appresso mostra alla microscopia sinistra un epitelio bronchiale con muco adeso e sfoltito vs un epitelio normale.

Criteri di classificazione del paziente con bronchite cronica.

FEV 1 basale %

score

 
70

1

50-69

2

<50%

3

Grave comorbilità

0

1

1

2

>2

3

Età

<60

1

60-70

2

>70

3

Tabagismo

Ex fumatori

1

Fumatori < 10 sig/die

2

Fumatore > 10 sig/die

3

Numero riacutizzazioni

< 2

1

3-4

2

>4

3

a sinistra un epitelio "sfoltito" con muco adeso del broncopatico versus, a sinistra, un epitelio normale.

Terapia.

La terapia si avvale dell’impiego di antibiotici che sono:

-amoxocillina
-cefaclor
-ciprofloxacina
-ofloxacina
-levofloxacina
-eritromicina
-claritromicina
-cefixime
-ceftriaxone
-azitromicina


Inoltre alla terapia antibiotica, sulla base del riscontro clinico, è opportuno associare terapia sfiammante cortisonica, con dosaggio a scalare, beta 2 stimolanti de tipo del salbutamolo e formoterolo e salmeterolo a lunga azione (long acting), oppure, meglio ancora, dalla associazione per esempio di formeterolo (cfr beta 2 stimolanti) e fluticasole per aerosol. talora la stessa adrenalina, leucotrieni, teofillinici, aminofillinici. Inoltre si possono impiegare gli anticolinergici a lunga durata d’azione tipo ipratropio bromuro; Inibitori della fosfodiesterasi tipo roflumilast e cilomilast. Mucoliti solo da impiegarsi nella fase ultima del trattamento, quando si è ottenuta una buona ventilazione.

Per approfondire cfr i link correlati al tema:

Bronchite cronica e riacutizzazioni

Speciale Bronchite cronica: la storia naturale

Bronchite cronica: malattia sistemica

Bronchite cronica: approccio al paziente

Speciale Bronchite cronica: impiego del ventilatore meccanico

La riacutizzazione della bronchite cronica ostruttiva

La difficile cura della riacutizzazione della bronchite cronica, introduzione

Algoritmo 2011 per la cura della riacutizzazione della bronchite cronica

La difficile cura della riacutizzazione della bronchite cronica, beta-2 stimolanti, mucolitici, ossigenoterapia

La difficile cura della riacutizzazione della bronchite cronica, un nuovo Beta 2 long-acting, l'indacaterolo

Nuovi farmaci per la BPCO: cilomilast e roflumilast

Enfisema

cfr anche  l'indice di pneumologia