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La
cachessia ed il paziente che dimagrisce
appunti del
dott. Claudio Italiano oppure
cfr
indice della visita
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Cachessia negli stati di denutrizione con stato
disprotidemico (cfr
sindrome
da malassorbimento)
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Cachessia
cardiaca nel malato con insufficienza cardiaca severa (cfr
Il
cuore polmonare
Lo
scompenso cardiaco
Speciale
scompenso cardiaco, segni e diagnosi, parte prima
Speciale
scompenso cardiaco, trattamento, parte seconda)
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Deficit degli
ormoni ipofisari: morbo di Simonds o
cachessia pituitaria.
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Cachessia nelle infezioni
croniche debilitanti come nell’aids,
tubercolosi
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Cachessia da
anoressia mentale
o nei
disturbi alimentari (determinata dalla perdita
pressoché totale dell'appetito, a causa di una malattia psichica
complessa tipica del periodo adolescenziale).
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Cachessia da malattie
autoimmuni
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cachessia del paziente con
ipertiroidismo
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cachessia del
diabete scompensato prima della diagnosi (!!)
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Cachessia nel paziente con
broncopneumopatia
cronica ostruttiva o nei pazienti con
cancro del polmone.
I pazienti cachettici con il cancro, in effetti hanno un turnover proteico generale
molto più veloce di quello di pazienti non cancerosi , che sembra poter
essere messo in relazione alla produzione, da parte del tumore, di citochine quali: il Tumor Necrosis Factor (TNFa) e l'interleuchina 1
(IL1), che agirebbero, appunto, stimolando la proteolisi ed il
catabolismo.
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Cachessia da
tossicodipendenze.
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Cachessia
neoplastica: tipica dei pazienti colpiti da
tumori maligni in fase pre-terminale (specie se localizzati
all’apparato
digerente, all'esofago
o allo stomaco),
ha un'eziologia complessa in cui entrano in gioco differenti meccanismi
(anoressia, alterazione del
metabolismo
glucidico e liberazione di sostanze prodotte sia dal tumore che
dall'ospite, capaci di influenzare il metabolismo spostandolo verso il
catabolismo); rappresenta spesso la caratteristica più debilitante di
questo processo morboso. La cachessia neoplastica
è
una sindrome paraneoplastica gravemente debilitante, che si caratterizza
per una precoce perdita di peso, mancanza di appetito, ma anche e
soprattutto per una perdita di massa muscolare, con deplezione dei
depositi adiposi e profonde alterazioni metaboliche. Essa influenza
negativamente la qualità di vita dei pazienti neoplastici. Oggi non
viene più considerata un evento terminale ma è vista come la
conseguenza finale di una serie di alterazioni metaboliche e
biomolecolari che insorgono molto precocemente durante si è visto che
è sostanzialmente non reversibile con i comuni trattamenti
nutrizionali, metabolici. La patogenesi della perdita di massa muscolare
in corso di neoplasia non è stata ancora completamente chiarita, poiché
dipende da fattori disparati, ma sembra principalmente da un
disequilibrio tra velocità di sintesi e di degradazione proteica a
livello muscolare, dove esiste un ruolo giuocato dal sistema
proteolitico della ubiquitina/proteasoma ATP-dipendente nella accelerata
degradazione proteica muscolare. Per
tali motivi è stata studiata una sostanza, il bortezomib un’inibitore
del proteasoma, in grado di bloccare la distruzione della massa magra.
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L'anoressia
e la sua cura
La cachessia è uno stato di profondo deperimento generale,
caratterizzato da debolezza, senso di prostrazione, rallentamento delle
capacità psichiche, perdita di appetito e riduzione delle masse adipose
e muscolari. Capita spesso e volentieri all'internista di dover
individuare le patologie che sottendono questo sintomo, cioè il
dimagrimento e la perdita di peso, con
astenia generalizzata. In genere si tratta di pazienti che hanno il
diabete e non lo sanno, mangiano, bevono ed urinano in continuazione e
perdono peso e massa muscolare magra,
oppure di pazienti neoplastici, specialmente con tumore del polmone o
dell'apparato digerente. Nella migliore delle ipotesi non si alimentano
per
gastrite da stress o
ulcera benigna. Ma vediamo insieme che cosa deve cercare
il bravo internista quando si imbatte in questi pazienti.
La cachessia è espressione di diverse condizioni:
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Diagnosi.
Il medico deve sottoporre il paziente ad una serie di indagini,
ragionando sui sintomi (cfr
approccio al paziente), per esempio deve richiedere
l'emocromocitometrico e l'assetto del ferro, la protidemia e dosare l'albumina,
il
sangue occulto delle feci, gli ormoni tiroidei, i marcatori
tumorali; deve eseguire un'indagine
radiologica del torace, un
elettrocardiogramma, un'ecografia addominale; deve escludere
condizioni di
stress psicologico e condizioni
di povertà, perchè specie l'anziano, al tempo d' oggi è costretto a
raccogliere cibo dalla spazzatura ( ! )
Una volta escluso che non sussistono le patologie di cui sopra, il bravo
internista deve pensare se l'apporto calorico è adeguato e
l'alimentazione è corretta (cfr
Il fabbisogno energetico).
La
terapia della cachessia si pone, dunque, l’obiettivo di:
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calcolare il fabbisogno energetico dell’individuo (dieta);
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fornire proteine,
glicidi, lipidi,
vitamine, idroelettroliti, in genere tramite sacche nutrizionali, dove
occorre considerare il quantitativo di glucosio e calcolare l’apporto
di insulina rapida o pronta per il soggetto diabetico. In genere la
regola è di aggiungere 6- 8 unità di insulina ogni 25 g in glucosio,
ma il medico deve continuamente monitorare le glicemie!!
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tenere
conto delle patologie che hanno determinato lo stato cachettico, siano
esse neoplastiche o da malnutrizione, e, comunque, tenere contono anche
di amtre comorbilità:
diabete,
gotta,
cirrosi,
insufficienza renale). In relazione alle condizioni del paziente, la
nutrizione potrà avvenire per OS, per sonda naso-gastrica o
naso-enterica (cfr
nutrizione
enterale) o per via parenterale.
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Farmaci per l'anoressia (cfr
L'anoressia
e la sua cura )
Molti
farmaci sono stati usati nel trattamento di questo fenomeno; alcuni con
scarsa efficacia, tra i quali la ciproeptadina
e gli steroidi anabolizzanti
dotati di notevoli effetti collaterali: apatotossicità, virilismo. I
corticosteroidi hanno fornito discreti risultati, ma di breve durata e
con ben noti fenomeni secondari .
Da
un po' di tempo è in uso il megestrolo acetato nel trattamento della
cachessia neoplastica: un progestinico usato all'origine nel trattamento
del cancro avanzato della mammella, capace di incrementare l'appetito ed
il peso corporeo nei pazienti neoplastici .Simili buoni risultati sono
stati ottenuti nell'anoressia indotta dall'AIDS. Secondo la letteratura
sull'argomento il megestrolo acetato sembra ben tollerato e non
determina ritenzione idrica. La
grelina è un nuovo peptide rilasciante l’ormone della crescita (GH)
in grado anche di indurre un bilancio energetico positivo riducendo
l’utilizzo del grasso e stimolando l’appetito attraverso meccanismi
GH-indipendenti., e pare che la la grelina migliora lo stato di
cachessia e la capacità funzionale in pazienti affetti da BPCO. Le
citochine proinfiammatorie, soprattutto il TNF-alfa ( Tumor Necrosis
Factor ) svolgono un importante ruolo nella patogenesi della cachessia
tumorale. Ricercatori del Queen Alexandra Hospital a Portsmouth, UK,
hanno valutato la sicurezza e l’efficacia della Talidomide
nell’attenuare la perdita di peso nei pazienti con cachessia,
secondaria a carcinoma pancreatico avanzato. Un totale di 50 pazienti
con tumore al pancreas avanzato, che avevano perduto almeno il 10% del
loro peso corporeo sono stati randomizzati a ricevere Talidomide 200 mg/die o placebo, per 24 settimane.
Molte diete nei pazienti
cachettici devono essere integrate da sostanze farmacologiche ben note
come la carnitina o l’acido
eicosapentaenoico, un acido grasso omega-3 (EPA) arricchite in
proteine e calorie, e secondo i medici intervenuti all’incontro,
possono fare la differenza, agendo sulla perdita di peso e di
combatterlo, contrastando quindi una serie di effetti inabilitanti del
tumore e incidendo sulla qualita' della vita.
indice della visita
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