Calcolosi renale

Calcolosi renale

 

 appunti del dott. Claudio Italiano

 

Si valuta che ogni anno una persona su 10.000 giunga in ospedale per nefrolitiasi. A seguito dell’introduzione dei criteri dei DRG, cioè del sistema di classificazione dei ricoveri in vigore anche in Italia, dopo gli USA, tale tipologia di affezione non viene considerata "propria", cioè è un’affezione che non necessita di ricovero, tanto che il ricovero si considera "improprio".

Per questo motivo, a meno che il medico del pronto soccorso non abbia altre idee in merito al dolore lombare che presenta un paziente (aneurisma, infarto renale, neoplasia, pleurite,appendicite, salpingite o altro) vi rimanderà a casa con terapia (fans ed antispastici).

Quali sostanze possono formare dei calcoli?

Negli USA la maggior parte dei calcoli renali si ottiene dal calcio, tant’è che nel 90% dei casi i calcoli sono visibili all’indagine radiologica diretta dei reni. Mentre i calcoli di acido urico risultato radiotrasparenti. Esistono anche dei calcoli a stampo, costituiti da magnesio e fosfato triplo che sono la conseguenza di infezioni delle vie urinarie, da parte di microorganismi che metabolizzano l’urea. Due terzi di calcoli renali però sono costituiti da ossalato di calcio; il 15-20% da ammonio fosfato di magnesio; il 10% circa da acido urico e cistina ed il resto da alcuni composti rari (xantine, silicati e materiale proteico).

 

Cause di calcolosi.

Per fortuna i calcoli non si formano in tutti i soggetti ma solo in pazienti che presentano:

Escrezione eccessiva di sostanze cristalline

Alterazione del pH delle urine con stasi urinaria e altri fattori che consentono la formazione dei calcoli.

Nei primi pazienti che rappresentano un buon 50-70% dei soggetti è l’eccessiva escrezione di calcio alla base della nefrolitiasi. Esistono, però, delle condizioni quali:

iperparatiroidismo con ipercalciuria, di

acidosi tubulare renale,

- ipotiroidismo

- sarcoidosi

- neoplasie maligne

- sindrome da ipercalciuria idiopatica che si associano frequentemente a calcolosi renale.

Tra le patologie dismetaboliche abbiamo la:

- ipercalciuria da assorbimento intestinale di calcio per soppressione post-prandiale di PTH e riassorbimento renale di calcio

- ipercalciuria renale provocata da insufficiente riassorbimento renale di calcio e da iperparatiroidismo secondario

- ipercalciuria con ridotta fosfatemia, in cui un’apparente perdita renale di fosfati stimola la produzione di 1.25-DHCC, l’assorbimento di calcio e la sua eliminazione per via urinaria .

Alla formazione di calcoli contribuiscono anche la maggiore escrezione di ossalato e di acido urico e la maggior produzione di ammoniaca in pazienti con infezione delle vie urinarie. La calcolosi, inoltre, può aversi anche nei pazienti dove c’è un ostacolo alla normale escrezione urinaria di cristalloidi nelle urine e da alterazioni del pH e dalla stasi, anche dalla assenza di inibitori della formazione di cristalli urinari (pirofosfato e alcune glicoproteine).

Il dolore parte dalla sede lombare e si porta in basso lungo il fianco e fino in vagina e/o al testicolo

Il dolore parte dalla sede lombare e si porta in basso lungo il fianco e fino in vagina e/o al testicolo

 

Anamnesi.

Il paziente con colica pieloureterale presenta spesso una ostruzione ureterale ed ancora infezione urinaria con febbre, brividi, sudorazione, vomito improvviso, tachicardia e dolore intenso che parte dalla loggia renale e scende lungo il decorso dell’uretere per irradiarsi al testicolo o alla vagina nella donna (vedi immagine). Bisogna appurare se la calcolosi è recidivante; nel 50-60% dei casi questi episodi rientrano in un processo patologico cronico per cui sono necessarie indagini più ampie. Infezioni delle vie urinarie ed episodi di dolore ai fianchi con ematuria, e sensazione di eliminare sassolini dalle vie urinarie sono indici di una pregressa calcolosi renale, anche se il paziente non riferisce storia di una chiara nefrolitiasi. Data la natura ereditaria di alcune patologie renale che provocano formazioni di calcoli (cistinuria ed iperuricemia ed iperossaluria, l’anamnesi familiare può essere importante. Anche ricercare le condizioni di iperparatiroidismo e di ipertiroidismo e di sarcoidosi e le neoplasie è cosa assai importante ai fini della diagnosi.

Schema di litiasi renale, es. di calcolo impattato in uretere con conseguente idronefrosi

L’ispezione e la digitopressione degli spazi costovertebrali aiuta a capire se vi è una ostruzione ureterale. Le indagini che seguono all’esame obiettivo comprendono un esame delle urine chimico-fisico per ricercare i sedimenti, l’urinocoltura per escludere le infezioni, la radiografia diretta dell’addome, non in donne che pensano di essere in gravidanza ! La più semplice ecografia dell’apparato urinario, compreso lo studio della vescica e nell’uomo della prostata può essere già sufficiente per inquadrare il paziente e fornire informazioni circa la presenza di idronefrosi e/o di ureteroidronefrosi, della condizione cioè in cui si ha un blocco della urina in uretere con una sofferenza a monte e, dunque, la ritenzione acuta di urina. Inoltre dal prelievo del sangue possiamo trarre altre informazioni utili: uricemia, azotemia e creatinina con clearance della creatinina ci possono fornire idee circa la funzione escretoria renale e lo stesso emocromo ci può dare altre preziose informazioni circa uno stato di infezione e la leucocitosi neutrofila ci può orientare verso le forme infettive batteriche e cos’ pure darci un idea di eventuali anemie secondarie ad insufficienza renale (assai frequenti nell’anziano).

Le infezioni delle vie urinarie sono state già trattate ed a questi link vi rimandiamo:

- Le infezioni delle urine eziopatogenesi

- Le infezioni delle urine: diagnosi e cura

- Le infezioni delle urine: la difesa nella natura del mirtillo

Terapia.

Sulla terapia della calcolosi pieloureterale si è detto parecchio ma non si è addivenuti ad una scelta terapeutica unanime. Alcuni autori, per esempio la scuola Universitaria Catanese, è propensa ad impiegare i fans, allo scopo il buon diclofenac per via i.m. che sembrerebbe il più efficace per combattere il dolore della colica, a cui seguono gli antispastici ( N-butilbromuro di joscina e 1,3,5 triidrossibenzene triidrato , cioè buscopan, spasmex ecc.): Non tutti sono d’accordo sulla necessita di idratare il paziente nelle prime fasi della colica, specie se è presente idronefrosi, poiché si corre il rischio di peggiorare il quadro. E’ possibile inoltre l’impiego di farmaci cosiddetti "disinfettanti urinari" e di veri e propri e specifici antibiotici. Chi vi scrive sbatte da tempo con caso di una paziente anziana, diabetica ed allettata, portatrice di catetere vescicale a permanenza per vescica neurogena e vittima di infezioni recidivante delle peggiori specie di pseudomonas aeruginosa pluriresistenti a terapia antibiotica! La stessa paziente è andata incontro a stenosi ureterale ed ha dovuto sottoporsi ad intervento di stenting ureterale che sostituisce ogni 8 mesi circa! Ancora l’impiego di uricosurici è sempre indicato nell’iperuricemia e nella gotta (cfr dieta per la gotta). Infine ricordiamo che le cure con acque oligominerali trovano sempre grande indicazioni nella cura delle calcolosi renali (cfr fonte di Venere).

Link correlati al tema, per approfondire lo studio:

ematuria

ematuria, cause

disuria

Disturbi della minzione

cistite e cura

Pollachiuria

anuria, introduzione

Nefrolitiasi, introduzione

Nefrolitiasi, cura

Urine chimico-fisiche

cfr nefrologia