I tumori dell'esofago

I tumori dell’esofago: la stadiazione

 appunti personali del dott. Claudio Italiano

Visione endoscopica di tumore vegetante esofageoClassificazione dei tumori dell’esofago

Il paziente con cancro dell'esofago si rivolge al medico perchè presenta una dei seguenti segni:

 

  • dolore retrosternale, che si irradia alle spalle, simulando un’angina pectoris;

  • bruciore in regione retrosternale

  • sensazione di difficoltà alla deglutizione (cfr disfagia), come di un bolo che si arresta

  • odinofagia, cioè sensazione di dolore retrosternale dopo aver inghiottito

  • rigurgito di cibo, sensazione di acido in bocca, specie se mi corico;

  • tosse secca, stizzosa, la notte, poiché incosciamente posso avere rigurgito durante il sonno e del materiale rigurgitato migra nelle vie aeree.

Patologie del tratto  digestivo alto, ai fini della diagnosi differenziale

 

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI DELL'ESOFAGO

Epiteliali

Adenoma

Papilloma squamoso

Benigni

Non epiteliali

Leiomioma

Tumori neurogeni

Tumori a cellule granulose

 (mioblastomi)

Lipoma

angioma

 

Carcinoma squamoso

Adenocarcinoma

Carcinoma adenosquamoso

Carcinoma mucoepidermoide

Carcinoma adenoidocistico

Carcinoma indifferenziato

a piccole cellule (tipo oat cell)

 

maligni

Leiomiosarcoma

Schwannoma maligno

Liposarcoma

Sarcoma di Kaposi

 

Sintomi chiave

Il paziente che ha dolore e non inghiotte può avere una lesione dell’esofago, spesso di natura eteroplastica, cioè un tumore, ma anche una semplice alterazione motoria, o nella migliore delle ipotesi una esofagite da reflusso o una ulcerazione o un Barrett, che però, in questo caso, è assimilabile a lesione precancerosa, cioè è un mezzo cancro o, comunque, una lesione da trattare e seguire perché si potrà nel tempo associare a tumore dell’esofago.

 

Per approfondire questo argomenti confronta:

Tra i tumori benigni più frequenti ricordiamo il leiomioma che rappresenta da solo il 70% delle neoplasie benigne e si localizza al terzo inferiore dell’esofago, essendo costituito da fibrocellule muscolari lisce e dalla muscolaris mucosae. L’aspetto endoscopico è quello di una rilevatezza della parete dell’esofago che consente il passaggio dell’endoscopio. Il papilloma e l’angioma sono delle lesioni di riscontro del tutto casuale e nel caso di quest’ultimo si possono avere una angiomatosi multipla. Ma veniamo ai tumori maligni. Infatti prima di pensare a lesioni benigne, una volta escluse tutte le altre noxae che causano disfagia, avendo effettuata una esofagogastroduodenoscopia o, quantomeno, un "esofago baritato", cioè un’indagine radiografica dell’esofago con mezzo di contrasto, è opportuno fare diagnosi subito di una lesione neoplastica, poiché se passa del tempo prezioso, sarà impossibile attuare un trattamento radicale della lesione o si potrà solo attuare una palliazione della eventuale lesione tumorale (cfr La palliazione del cancro dell'esofago: le protesi). Le neoplasia maligne dell’esofago più frequenti, dicevamo, sono il carcinoma squamoso e l’adenocarcinoma, che costituiscono il 60-70% ed il 20-30%, rispettivamente, Il carcinoma squamoso può presentare diversi gradi di differenziazione e talora si può manifestare come early squamous cell carcinoma con sviluppo iniziale limitato alla mucosa e sottomucosa. L’adenocarcinoma è la neoplasia più associata all’esofago di Barrett, questa strana lesione dell’ultimo tratto dell’esofago, riconoscibile dall’aspetto aranciato della mucosa metaplasica si estroflette in esofago, per insulto acido proseguito nel tempo, per esempio nelle condizioni di reflusso gastroesofageo.

Per cui va certamente indagato attentamente il paziente che si rivolge al medico e dice di avere un bruciore epigastrico e retrosternale.

Classificazione endoscopica del carcinoma esofageo

Early

I tipo superficiale e protrudente

II a tipo superficiale piatto : elevato

II b tipo superficiale piatto: piatto

II c tipo superficiale piatto: depresso

III tipo superficiale depresso

 

 

Advanced tipo protrudente

Tipo ulcerato localizzato

Tipo ulcerato infiltrante

Tipo infiltrante diffuso

L’indagine ecoendoscopica risulta di notevole ausilio nello staging preoperatorio dei carcinomi esofagei, in quanto permette una accurata valutazione del grado di infiltrazione della parete esofagea e delle strutture adiacenti, con accuratezza dell’89% ed in particolare consente lo studio dei linfonodi peri-esofagei

 

Vecchio sistema di stadiazione TNM del carcinoma sempre utile

T1

Neoplasia limitata alla mucosa e sottomucosa

T2

Neoplasia che infiltra la tonaca muscolare

T3

Neoplasia che interessa la tonaca avventizia

T4

Neoplasia che infiltra le strutture adiacenti (trachea, tessuto connettivo lasso ed adiposo, aorta e cuore)

No

Linfonodi negativi, non interessati

N1

Linfonodi regionali interessati

M0

Nessuna metastasi

M1

Metastasi a distanza

M1 liymph

Neoplasia con interessamento dei linfonodi a distanza:

linfonodi celiaci

linfonodi perigastrici

linfonodi cervicali e sopraclaveari

Stando così le cose, diciamo subito che la stadiazione è alla base delle decisioni da prendere per intervenire e trattare il paziente con cancro dell’esofago. Infatti i fattori che vengono considerati sono:

  • E’ infiltrata la parete dell’esofago e sono prese le strutture vicine, cioè il tumore ha sconfinato in mediastino?

  • I linfonodi sono interessati dal processo, dunque il tumore si è diffuso?

  • Esistono delle metastasi a distanza, cioè le cellule del tumore si sono portate ad altri organi con la corrente ematica, linfatica e/o per contiguità?

La palliazione del cancro dell'esofago: le protesi

Giudizio prognostico.

A questo punto il medico traccia le prime somme e da un giudizio prognostico, per quanto concerne la sopravvivenza a 5 anni del  paziente, basandosi sui seguenti criteri:

  • Se la sottomucosa è invasa ma non altri tessuti allora la sopravvivenza a 5 anni è nel 46% dei pazienti,  salvo complicanze.

  • Se anche la tonaca muscolare è stata invasa e, dunque, il tumore ha sconfinato,  la sopravvivenza a 5 anni scende al 30%;

  • Se anche l’avventizia è presa, allora scende al 22%

  • Se sono infiltrati gli organi vicini, al 7%

  • Se vi sono metastasi a distanza si riduce ancora al 3%.

Chi vi scrive ha dovuto seguire pazienti con cancro dell’esofago, attuando manovre palliative per consentire loro di alimentarsi.  Infatti il medico deve ben discernere se il rischio chirurgico sia superiore ai benefici che ci si prefigge per il paziente. In parole povere, si deve chiedere, secondo scienza e coscienza, quale sia la strada più giusta per intervenire, se cioè l’intervento chirurgico ed il follow-up terapeutico possa garantire una vita duratura o meno, tenuto conto che è già un risultato ottimo sopravvivere per 5 anni.

Se a giudizio dell’endoscopista, del radiologo, dell’ecoendoscopista e dell’oncologo la lesione è passibile di intervento allora di può pensare di operare una resezione dell’esofago neoplastico a cui consegue una non semplice ricostruzione della via alimentare che, in genere, si ottiene facendo risalire un’ansa intestinale del digiuno in mediastino, abboccandola alla faringe. Altre volte, invece, è preferibile più semplicemente ricorrere al laser, per palliare le lesioni o alle protesi, che consentono di ricanalizzare o, nel peggiore delle ipotesi, si può alimentare il paziente mediante nutrizione enterale o parenterale. Negli ultimi anni la chemioterapia sta fornendo risultati sempre più soddisfacenti, anche se rimane una terapia palliativa o utilizzata come supporto alla successiva terapia chirurgica.

indice argomenti di gastroenterologia