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appunti personali del dott. Claudio Italiano
Classificazione dei tumori dell’esofago
Tra i tumori benigni più frequenti ricordiamo il leiomioma che rappresenta da solo il 70% delle neoplasie benigne e si localizza al terzo inferiore dell’esofago, essendo costituito da fibrocellule muscolari lisce e dalla muscolaris mucosae. L’aspetto endoscopico è quello di una rilevatezza della parete dell’esofago che consente il passaggio dell’endoscopio. Il papilloma e l’angioma sono delle lesioni di riscontro del tutto casuale e nel caso di quest’ultimo si possono avere una angiomatosi multipla. Ma veniamo ai tumori maligni. Infatti prima di pensare a lesioni benigne, una volta escluse tutte le altre noxae che causano disfagia, avendo effettuata una esofagogastroduodenoscopia o, quantomeno, un "esofago baritato", cioè un’indagine radiografica dell’esofago con mezzo di contrasto, è opportuno fare diagnosi subito di una lesione neoplastica, poiché se passa del tempo prezioso, sarà impossibile attuare un trattamento radicale della lesione o si potrà solo attuare una palliazione della eventuale lesione tumorale (cfr La palliazione del cancro dell'esofago: le protesi). Le neoplasia maligne dell’esofago più frequenti, dicevamo, sono il carcinoma squamoso e l’adenocarcinoma, che costituiscono il 60-70% ed il 20-30%, rispettivamente, Il carcinoma squamoso può presentare diversi gradi di differenziazione e talora si può manifestare come early squamous cell carcinoma con sviluppo iniziale limitato alla mucosa e sottomucosa. L’adenocarcinoma è la neoplasia più associata all’esofago di Barrett, questa strana lesione dell’ultimo tratto dell’esofago, riconoscibile dall’aspetto aranciato della mucosa metaplasica si estroflette in esofago, per insulto acido proseguito nel tempo, per esempio nelle condizioni di reflusso gastroesofageo. Per cui va certamente indagato attentamente il paziente che si rivolge al medico e dice di avere un bruciore epigastrico e retrosternale.
L’indagine ecoendoscopica risulta di notevole ausilio nello staging preoperatorio dei carcinomi esofagei, in quanto permette una accurata valutazione del grado di infiltrazione della parete esofagea e delle strutture adiacenti, con accuratezza dell’89% ed in particolare consente lo studio dei linfonodi pariesofagei
Vecchio sistema di stadiazione TNM del carcinoma sempre utile
Stando così le cose, diciamo subito che la stadiazione è alla base delle decisioni da prendere per intervenire e trattare il paziente con cancro dell’esofago. Infatti i fattori che vengono considerati sono:
Giudizio prognostico. A questo punto il medico traccia le prime somme e da un giudizio prognostico, per quanto concerne la sopravvivenza a 5 anni del paziente, basandosi sui seguenti criteri:
Chi vi scrive ha dovuto seguire pazienti con cancro dell’esofago, attuando manovre palliative per consentire loro di alimentarsi. Infatti il medico deve ben discernere se il rischio chirurgico sia superiore ai benefici che ci si prefigge per il paziente. In parole povere, si deve chiedere, secondo scienza e coscienza, quale sia la strada più giusta per intervenire, se cioè l’intervento chirurgico ed il follow-up terapeutico possa garantire una vita duratura o meno, tenuto conto che è già un risultato ottimo sopravvivere per 5 anni. Se a giudizio dell’endoscopista, del radiologo, dell’ecoendoscopista e dell’oncologo la lesione è passibile di intervento allora di può pensare di operare una resezione dell’esofago neoplastico a cui consegue una non semplice ricostruzione della via alimentare che, in genere, si ottiene facendo risalire un’ansa intestinale del digiuno in mediastino, abboccandola alla faringe. Altre volte, invece, è preferibile più semplicemente ricorrere al laser, per palliare le lesioni o alle protesi, che consentono di ricanalizzare o, nel peggiore delle ipotesi, si può alimentare il paziente mediante nutrizione enterale o parenterale. Negli ultimi anni la chemioterapia sta fornendo risultati sempre più soddisfacenti, anche se rimane una terapia palliativa o utilizzata come supporto alla successiva terapia chirurgica. |
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I tumori
dell’esofago: la stadiazione
