I tumori dell'esofago

I tumori dell’esofago: la stadiazione

 appunti personali del dott. Claudio Italiano

 

Classificazione dei tumori dell’esofago

Il paziente con cancro dell'esofago si rivolge al medico perchè presenta una dei seguenti segni:

 

Patologie del tratto  digestivo alto, ai fini della diagnosi differenziale

 

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI DELL'ESOFAGO

Epiteliali

Adenoma

Papilloma squamoso

Benigni

Non epiteliali

Leiomioma

Tumori neurogeni

Tumori a cellule granulose

 (mioblastomi)

Lipoma

angioma

 

Carcinoma squamoso

Adeno-

carcinoma

Carcinoma adenosquamoso

Carcinoma mucoepidermoide

Carcinoma adenoidocistico

Carcinoma indifferenziato

a piccole cellule (tipo oat cell)

 

maligni

Leiomiosarcoma

Schwannoma maligno

Liposarcoma

Sarcoma di Kaposi

 

Sintomi chiave

Il paziente che ha dolore e non inghiotte può avere una lesione dell’esofago, spesso di natura eteroplastica, cioè un tumore, ma anche una semplice alterazione motoria, o nella migliore delle ipotesi una esofagite da reflusso o una ulcerazione o un Barrett, che però, in questo caso, è assimilabile a lesione precancerosa, cioè è un mezzo cancro o, comunque, una lesione da trattare e seguire perché si potrà nel tempo associare a tumore dell’esofago.

  Visione endoscopica di tumore vegetante esofageo

Per approfondire questo argomenti confronta:

Tra i tumori benigni più frequenti ricordiamo il leiomioma che rappresenta da solo il 70% delle neoplasie benigne e si localizza al terzo inferiore dell’esofago, essendo costituito da fibrocellule muscolari lisce e dalla muscolaris mucosae. L’aspetto endoscopico è quello di una rilevatezza della parete dell’esofago che consente il passaggio dell’endoscopio. Il papilloma e l’angioma sono delle lesioni di riscontro del tutto casuale e nel caso di quest’ultimo si possono avere una angiomatosi multipla. Ma veniamo ai tumori maligni. Infatti prima di pensare a lesioni benigne, una volta escluse tutte le altre noxae che causano disfagia, avendo effettuata una esofagogastroduodenoscopia o, quantomeno, un "esofago baritato", cioè un’indagine radiografica dell’esofago con mezzo di contrasto, è opportuno fare diagnosi subito di una lesione neoplastica, poiché se passa del tempo prezioso, sarà impossibile attuare un trattamento radicale della lesione o si potrà solo attuare una palliazione della eventuale lesione tumorale (cfr La palliazione del cancro dell'esofago: le protesi). Le neoplasia maligne dell’esofago più frequenti, dicevamo, sono il carcinoma squamoso e l’adenocarcinoma, che costituiscono il 60-70% ed il 20-30%, rispettivamente, Il carcinoma squamoso può presentare diversi gradi di differenziazione e talora si può manifestare come early squamous cell carcinoma con sviluppo iniziale limitato alla mucosa e sottomucosa. L’adenocarcinoma è la neoplasia più associata all’esofago di Barrett, questa strana lesione dell’ultimo tratto dell’esofago, riconoscibile dall’aspetto aranciato della mucosa metaplasica si estroflette in esofago, per insulto acido proseguito nel tempo, per esempio nelle condizioni di reflusso gastroesofageo.

Per cui va certamente indagato attentamente il paziente che si rivolge al medico e dice di avere un bruciore epigastrico e retrosternale.

 

Classificazione endoscopica del carcinoma esofageo

Early

I tipo superficiale e protrudente

II a tipo superficiale piatto : elevato

II b tipo superficiale piatto: piatto

II c tipo superficiale piatto: depresso

III tipo superficiale depresso

 

Advanced tipo protrudente

Tipo ulcerato localizzato

Tipo ulcerato infiltrante

Tipo infiltrante diffuso

L’indagine ecoendoscopica risulta di notevole ausilio nello staging preoperatorio dei carcinomi esofagei, in quanto permette una accurata valutazione del grado di infiltrazione della parete esofagea e delle strutture adiacenti, con accuratezza dell’89% ed in particolare consente lo studio dei linfonodi peri-esofagei

 

Vecchio sistema di stadiazione TNM del carcinoma sempre utile

T1: Neoplasia limitata alla mucosa e sottomucosa
T2: Neoplasia che infiltra la tonaca muscolare
T3: Neoplasia che interessa la tonaca avventizia
T4: Neoplasia che infiltra le strutture adiacenti (trachea, tessuto connettivo lasso ed adiposo, aorta e cuore)
 

No: Linfonodi negativi, non interessati
N1: Linfonodi regionali interessati
M0: Nessuna metastasi
M1: Metastasi a distanza
M1 liymph : Neoplasia con interessamento dei linfonodi a distanza: linfonodi celiaci, linfonodi perigastrici, linfonodi cervicali e sopraclaveari
 

Stando così le cose, diciamo subito che la stadiazione è alla base delle decisioni da prendere per intervenire e trattare il paziente con cancro dell’esofago. Infatti i fattori che vengono considerati sono:

La palliazione del cancro dell'esofago: le protesi

Giudizio prognostico.

A questo punto il medico traccia le prime somme e da un giudizio prognostico, per quanto concerne la sopravvivenza a 5 anni del  paziente, basandosi sui seguenti criteri:

Chi vi scrive ha dovuto seguire pazienti con cancro dell’esofago, attuando manovre palliative per consentire loro di alimentarsi.  Infatti il medico deve ben discernere se il rischio chirurgico sia superiore ai benefici che ci si prefigge per il paziente. In parole povere, si deve chiedere, secondo scienza e coscienza, quale sia la strada più giusta per intervenire, se cioè l’intervento chirurgico ed il follow-up terapeutico possa garantire una vita duratura o meno, tenuto conto che è già un risultato ottimo sopravvivere per 5 anni.

Se a giudizio dell’endoscopista, del radiologo, dell’ecoendoscopista e dell’oncologo la lesione è passibile di intervento allora di può pensare di operare una resezione dell’esofago neoplastico a cui consegue una non semplice ricostruzione della via alimentare che, in genere, si ottiene facendo risalire un’ansa intestinale del digiuno in mediastino, abboccandola alla faringe. Altre volte, invece, è preferibile più semplicemente ricorrere al laser, per palliare le lesioni o alle protesi, che consentono di ricanalizzare o, nel peggiore delle ipotesi, si può alimentare il paziente mediante nutrizione enterale o parenterale. Negli ultimi anni la chemioterapia sta fornendo risultati sempre più soddisfacenti, anche se rimane una terapia palliativa o utilizzata come supporto alla successiva terapia chirurgica.

 

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