Il tumore del pancreas

Il tumore del pancreas:

appunti personali del dott. Claudio Italiano

Per approfondire lo studio cfr:

Pseudocisti pancreatiche

Nutrizione parenterale

Segni del tumore del pancreas: ittero neoplastico Chi vi scrive, per sua esperienza, ha avuto diversi pazienti affetti da questa grave forma di neoplasia, per la quale la diagnosi precoce o la conoscenza di una predisposizione genetica e familiare sono alla base del successo terapeutico. Infatti se si è a conoscenza di una familiarità nel senso dello sviluppo del tumore, occorre effettuare prevenzione e sottoporre a screening adeguati i familiari. Chi vi scrive, purtroppo, dopo molto tempo, ha gestito la diagnostica di un signore curato per ulcera e ritenuto affetto da sindrome del colon irritabile che era affetto piuttosto da cancro del pancreas.

 

Ricordiamoci che la cura è sempre l'ultimo atto di un iter diagnostico! A questo signore, avendo eseguito una ecografia e su questa una TAC addome e, quindi, una risonanza magnetica nucleare, fu riscontrato un nodulo sospetto. Eseguì dunque una biopsia mirata, ma già il tumore era risultato esteso ai vasi ed al peritoneo. Lo stesso fu trattato in palliazione e, la cosa più bella da dirsi, è che egli si preoccupava della salute dei suoi cari, poiché fino alla fine non aveva contezza della patologia che lo attanagliava.

Epidemiologia.

Il rischio di sviluppare tumore del pancreas aumenta con l’età, tanto che prima dei 60 anni è raro riscontrarlo: appena nel 15% dei casi; il 50% si sviluppa, invece, tra i 60 e gli 80 anni; il 25% dei casi sviluppa oltre gli 80 anni.

Le cause del cancro del pancreas sono:

Ereditarie nel 10%, cioè se c’è familiarità, se il padre si è ammalato, anche il figlio potrà ammalare.

Nel 30% dei casi si tratta sempre di fumatori; il fumo è un importante causa di neoplasia del pancreas e non solo.

Lesioni benigne nel 4% dei casi

La dieta nel 20% dei casi concorre nella eziopatogenesi.

Sviluppo intraepiteliale della neoplasia, quando è possibile aggredirla Nel 36% dei casi non si conosce la ragione.

E quando parliamo di dieta intendiamo un elevato consumo di carne, alimenti ricchi in colesterolo, cibi fritti ed insaccati con nitrosammine (es. salame ed insaccati), mentre le frutta e la verdura sembrano ridurre il rischio. Anche l’obesità, il peso in generale e la mancanza di attività fisica giocano un ruolo fondamentale; si è visto che l’obesità si associa di frequente al cancro del pancreas (Michaud et al. Jama, 2001;

Una recente metanalisi circa il rischio occupazionale a sviluppare cancro ( l’esposizione a cancerogeni ambientali) è stata condotta in 92 studi, raggruppando 23 agenti cancerogeni; è risultato che le seguenti sostanze sono responsabili dello sviluppo nelle segienti percentuali:

CHC solventi1.4%

- Nichel a composti con nickel 1.9%
- Cromo e composti del cromo 1.4%
- Idrocarburi aromatici policiclici 1.5%
- Insetticidi organocloridici 1.5%
- Polvere di silicio 1.4%
- Solventi di idrocarboni alifatici e aliciclici 1.3%
 

Fibrosi cistica e cancro.

 La fibrosi cistica gioca un suo ruolo, poiché il cancro è un evento assai raro nei soggetti con fibrosi cistica. Il cancro, in questi soggetti, è cinque volte più frequente rispetto alla popolazione in generale, ma i soggetti con fibrosi cistica hanno meno di 40 anni, cioè meno dei soggetti ammalati di cancro del pancreas, per cui non è significativa questa riduzione di incidenza. Poiché l’età di tali soggetti tende ad accrescersi col tempo, verosimilmente il cancro potrebbe diventare più frequente in queste popolazioni.

Mutazioni genetiche e cancro del pancreas.

Lal e colleghi studiarono 102 casi di tumore del pancreas in Ontario. Sulla base della storia della loro famiglia, 38 di questi pazienti furono classificati ad alto rischio per una mutazione genetica identificata in 5 di essi (1-p16; i-Brca1 e 3-Brca2). Quattro di questi pazienti hanno associato il cancro a questa mutazione. Cause conosciute di predisposizioni genetiche sono importanti fattori solo in una piccola percentuale dei tumori del pancreas. In tali soggetti il fatto di fumare o meno è causa di sviluppo precoce del cancro; per cui in uno studi si dimostrò come 16 soggetti che svilupparono il cancro erano fumatori; altri che non lo erano lo svilupparono in seguito solo 20 anni più in la’ (Lowenfels et al., JAMA, 2001).  Il senso di studiare queste mutazioni e queste predisposizioni genetiche consiste nel fatto che tali soggetti debbano essere sottoposti a screening.

Istologia cancro del pancreas

I tumori maligni sono i tumori più frequenti di questo organo, rappresentando il 2% di tutte le neoplasie maligne ed il 10% circa di quelle dell’apparato gastroenterico. Il tumore maligno del pancreas, o carcinoma, è più comune nell’uomo che nella donna (rapporto di 1,5:1) e in questi ultimi decenni ha presentato un notevole aumento di frequenza. I tumori benigni sono rari, rappresentando dal 6 al 10 % delle neoplasie del pancreas. I più frequenti vengono suddivisi in:
- adenomi solido cistici sieroso
- adenomi solido cistici mucinoso Questi tumori devono essere differenziati dalle forme cistiche più semplici che, spesso compaiono in pazienti con precedenti episodi di pancreatite (infiammazione del pancreas).
Estremamente importante è diagnosticare precocemente il cistoadenoma mucinoso in quanto viene considerato un possibile precursore del tumore maligno. Più spesso compare nella 6° decade di vita ed è attualmente la 4°-5° causa di morte per tumore nei paesi occidentali.
 

Classificazione dei tumori del pancreas in tipi istologici

Distinguiamo:

Adenocarcinoma duttale (75-90% dei cas, il più frequente)  La localizzazione più frequente è quella a carico della testa (65%), mentre più raro è l’interessamento del corpo (30%) e della coda (5%).
 Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma a cellule acinari
Carcinoma adenosquamoso
Carcinoma anaplastico
Carcinoma con cellule a castone
Carcinoma misto a cellule endocrine e duttali
Tumore a cellule giganti simil-osteoclastiche
Cistoadenocarcinoma mucinoso
 Carcinoma intraduttale papillare
 Pancreatoblastoma
Carcinoma a cellule solide pseudopapillari

Per gentile concessione della dott.ssa A.M. Manfrè, Paziente con tumore della stessa del pancreas con drenaggio percutaneo delle vie biliari in corso di grave ittero ostruttivo da compressione I sintomi che con maggiore frequenza si manifestano nel cancro del pancreas sono:

dolore

dispepsia (digestione lenta, laboriosa, nausea, vomito)

dimagrimento

ittero(colorazione giallastra della cute, come a fianco rappresentato da un nostro caso clinico)

ascitenelle fasi terminali per metastatizzazione peritoneale (ascite neoplastica)

Il dolore insorge per l’infiltrazione o compressione dei plessi nervosi, ed è un dolore del tipo " a cintura", assume, cioè,  una distribuzione con interessamento dei quadranti addominali superiori ed irradiazione posteriore al dorso, tutt'intorno al giro vita di una persona.

La dispepsia, più frequente nel cancro della testa, è in genere caratterizzata da anoressia, nausea, vomito ed irregolarità dell’alvo (stipsi alternata a diarrea).

La perdita di peso, non sempre presente, è correlata ai sintomi dispeptici sopra descritti oltre che al malassorbimento conseguente alla alterata funzione esocrina del pancreas.

L’itteroè uno dei segni più costanti e precoci del tumore della testa del pancreas (80-90%) mentre è molto meno frequente e tardivo nei tumori del corpo e della coda pancreatica. E’ dovuto ad una compressione e/o invasione del coledoco e si associa a prurito, feci ipocoliche ed urine ipercromiche. L’aspetto di presentazione più comune dei tumori del pancreas è quello di un nodulo duro che infiltra i tessuti circostanti senza che sia evidente un margine netto. Nel caso di forme cistiche si rileverà la presenza di formazioni apparentemente e microscopicamente ben delimitate contenenti al proprio interno materiale liquido e/o mucoso.

Diagnosi

TAC ADDOME MDC: tumore della testa del  pancreas

TAC ADDOME MDC: tumore della testa del pancreas

 I tumori del pancreas sono di difficile diagnosi, specie nella fase precoce in quanto i sintomi sono spesso estremamente sfumati ed aspecifici. Inoltre il pancreas è posto profondamente in addome ed è quindi di difficile indagine da parte delle metodiche strumentali tradizionali. Tra queste ricordiamo :
esami di laboratorio – marcatori tumorali CEA e CA 19.9
esami radiologici :

- ecografia – rappresenta la prima indagine strumentale, di facile utilizzo. Consente di valutare le vie biliari (verificando la presenza di calcoli) e le eventuali variazioni di morfologia a carico della struttura della ghiandola pancreatica.
- TC addome - questo esame consente una adeguata valutazione della lesione neoplastica.
- colangio RMN - spesso di integrazione alla indagine TC. Consente di valutare le strutture vascolari adiacenti alla neoplasia e la morfologia del dotto pancreatico di Wirsung.
- ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) - questa indagine attraverso l’iniezione di mezzo di contrasto direttamente nelle vie escretrici (coledoco-albero biliare e dotto pancreatico) si presenta estremamente affidabile e precisa.
- Biopsia – progressivamente abbandonata per la sempre maggiore affidabilità delle indagini strumentali e per il rischio di disseminazione di cellule neoplastiche lungo il passaggio dell’ago.


Quando operare?
E' controindicato se vi sono:
· Metastasi epatiche, peritoneali a distanza
· Infiltrazione vascolare con obliterazione (asse mesenterico-portale, a. mesenterica superiore, a. epatica)
· Relativamente controindicato se vi è un coinvolgimento tangenziale dell’asse mesenterico-portale ed infiltrazione del duodeno, dell’antro pilorico e del colon.
 
In ogni caso l’exeresi deve essere completa, con margini di resezione esenti da neoplasia (VBP, istmo-corpo, area pancreaticoduodenale posteriore, margine retroperitoneale); la linfectomia estesa ai linfonodi di II livello; rimozione dei plessi nervosi autonomi extrapancreatici (plessi capitali, plesso dell’a. pancreaticoduodenale). La chirurgia è attualmente la sola cura efficace in questa patologia. La sopravvivenza a 5 anni non supera il 6% per i tumori della testa del pancreas mentre per i tumori della papilla di Vater è del 40% (generalmente la diagnosi è precoce per l’immediata comparsa di ittero). La resezione radicale dipende dalla localizzazione della neoplasia, ma data la maggiore frequenza di neoplasie della testa del pancreas l’intervento più comune è rappresentato dalla duodeno-cefalo- pancreasectomia, che consiste nella asportazione del duodeno con la testa del pancreas, della via biliare terminale ed eventualmente dell’ultima porzione dello stomaco (piloro). Insieme vengono asportati tutti i linfonodi locoregionale.

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