Infezioni cutanee: la candidosi

Infezioni cutanee e mucose da candida, una micosi diffusa

appunti del dott. Claudio Italiano

 

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Le candidosi superficiali sono causate da funghi appartenenti al genere Candida, di solito alla specie Candida albicans, saprofita abituale di alcune mucose (intestinale e vaginale) e della pelle. Si tratta delle infezioni di pelle e mucose di più comune riscontro nelle pratica clinica. A quanti di voi non è capitato di avere bruciore o prurito all'inguine con rossore diffuso alle radici delle cosce o alle pieghe sottomammarie, oppure un'infezione ungueale, specie se avete tenuto spesso le mani in acqua? Esistono delle condizioni che favoriscono tali infezioni, vediamole insieme.

cfr anche  La vaginite da candida: la cura   

Gli arrossamenti della pelle  

 

Fattori predisponenti alle candidosi

-Alterazioni della barriera epiteliale
-ldratazione / macerazione
- Occlusione
- lpersecrezione sebacea
- Malattae infiammatorie cutanee e rnucose
-Ferite
-ustioni
-Alterazioni dei neutrofili e macrotagi

-Neutropenia

-Leucopenia

- Agranulocitosi

- Deficit della mieloPerossidasi

Tumori Leucemie

-Linfomi

- Timoma

Disturbi endocrini e metabolici predisponenti a candidosi

-Diabete mellito

-Ipotiroidismo

 -lposurrenalismo

- Deficit di ferro, zinco o biotina

Alterazioni immunitarie

-Aplasia e ipoplasia del timo
-Sindrome da iper IgE
- Sindrome da immunodeficienza acquisita

Farmaci

-Antibiotici
-Citostatici
-Corticosteroidi
-Immunosoppressori
Ascella infiammata ed arrossata per infezione micotica

Ascella infiammata ed arrossata: classica infezione micotica su cute umida e macerata


Le candidosi comprendono un ampio spettro di manifestazioni cliniche , che vanno da forme "minori" localizzale, a decorso acuto e senza grossi problemi di ordine diagnostico/ terapeutico, a forme di media gravità (spesso associate tra di loro, quali candidosi orale, faringite, esofagite, follicolite, ecc.) che possono rappresentare una via di passaggio verso le ben più gravi candidosi profonde e viscerali. L'entità clinica e la gravità del quadro dipendono naturalmente anche dalla eventuale presenza di una malattia di base predisponente, sulla quale la candidosi insorge e/o di cui essa ne costituisce un sintomo.

candida interdigitale

La malattia dei "lavapiatti" e delle lavandaie: candida interdigitale

Eziologia

Sono conosciute oltre 80 specie di Candida, di cui solo 10 patogene opportuniste. Candida albicans è I'agente eziologico più importante, causando oltre i l 70% dei casi di infezione umana. Altre specie, per le quali viene segnalata negli ultimi anni una rilevanza eziologica, sono C. parapsilosis, C. guillermondii, C. glabrata e C. tropicalis, capaci di determinare malattia in particolari condizioni cliniche. Ad esempio, c. parapsilosis costituisce una causa non trascurabile di infezioni cutanee e di endocardite, c. glabrata determina vaginite ed infezioni disseminate in soggetti immunocompromessi o debilitati. La c. lusitaniae, infine, rappresenta un importante agente di setticemia. La candida, in particolare la specie c. albicans. vive solitamente come commensale in equilibrio con gli altri microrganismi a livello delle mucose umane (cavo orare, tratto gastrointestinale, vagina) e sulla pelle, dove la colonizzazione risulta maggiore nelle pieghe. Nella maggior parte dei soggetti, la colonizzazione del micete ha luogo alla nascita, per infezione dalla vagina materna durante il passaggio attraverso i l canale del parto, o, subito dopo, con l 'allattamento. Dal punto di vista tassonomico i miceti del genere Candida appartengono ai lieviti o meglio a i miceti lievitiformi , essendo in grado di formare anche vere ife. Come gli altri lieviti, la Candida è un fungo unicellulare, con elementi rotondi o ovali del diametro di 3-5 pm (blastospore) che si riproducono per gemmazione. A volte , per un incompleto meccanismo riproduttivo, le blastospore rimangono congiunte tra di loro formando una catenella di elementi allungati (pseudoife) che costituiscono il cosiddetto pseudo micelio. Le pseudoife sono distinguibili microscopicamente dalle vere ife solo per la presenza di un restringimento a livello dei setti di giunzione. A seconda delle diverse condizioni di crescita in vivo o nei terreni artificiali di coltura, la Candida può assumere la morfologia di blastospora, di pseudoifa o di una vera ifa . Questo switching (una specie di dimorfismo, anche se non nel senso stretto del termine micologico) costituisce un importante meccanismo di adattamento che facilita le condizioni di opportunismo del micete: ogni fenotipo, infatti, possiede diverse caratteristiche biologiche, in particolare per quanto riguarda capacità di adesione alle cellule cutanee e mucose, espressione dei fattori di virulenza e resistenza ai farmaci antifungini. La formazione in vivo di pseudoife e di ife è considerato un carattere di patogenicità e un segno di parassitamento del tessuto. Sui comuni terreni artificiali di coltura i miceti del genere Candida crescono rapidamente (24 - 72 ore) e facilmente, sia a temperatura ambiente che a 37'C, con colonie di colorito biancastro e di forma rotonda, piane o cupoliformi, con superficie liscia lucida. Microscopicamente le colonie risultano costituite da blastospore, eventualmente frammiste, nelle colture più vecchie, a pseudoife ed ife. L’identificazione di specie si basa prevalentemente sulle caratteristiche biochimiche e sulla morfologia microscopica della colonia dopo trapianto su opportuni terreni, dei quali il più usato è il rice-cream . Su questo terreno la C. albicans forma pseudoife, filamenti, blastospore raggruppate e tipiche clamidospore di 6-12 microm di diametro rotonde o ovali, terminali o laterali, con parete spessa e doppio contorno. Una metodica semplice e rapida per I'identificazione di C. albicans è il Germ Tube test, ovvero la produzione da parte delle blastospore di un tubo germinativo quando vengono incubate per 2-4 ore a 37'C in siero umano o animale.
 
candidosi della bocca, "mughetto della lingua", come di pseudomembrane biancastre.

Candidosi della bocca, "mughetto della lingua", aspetto  di pseudomembrane biancastre. Lesione frequente nell'anziano in terapia antibiotica o nell'immunodepresso

Patogenesi

Dal momento che la C. albicans e le altre specie sono dei comuni commensali delle mucose e della pelle di individui normali, la malattia rappresenta un'infezione endogena opportunistica, risultato di un complesso processo di interazione che si instaura tra patogenicità del micete e difese dell ' ospite.

Patogenicità della candida

L' adesione alle cellule epiteliali è il prerequisito essenziale per la colonizzazione e rappresenta uno dei meccanismi fondamentali nell'ecologia dei miceti opportunisti. ln questo fenomeno, che si avvale anche di meccanismi non specifici legati alle cariche elettrostatiche di superficie e alle forze  idrofobiche, sono in gioco sicuramente le mannoproteine della candida che trovano il loro recettore (o adesine) nei glicosfingolipidi della superficie della cellula epiteliale dell'ospite. La capacità della  Candida ad aderire alle cellule epiteliali è stata anche correlata con I'espressione sulla sua Superficie di molecole analoghe all ' integrina. La C. albicang così come la C. parapsilosis, la C. pseudotropicalis e la C. glabrata, è capace di aderire, grazie alla sua idrofobicità di superficie, a materiali contenenti resine acriliche, ad esempio ai cateteri venosi e alle protesi dentarie.   La possibilità di cambiare forma (switching) costituisce un importante fattore di patogenicità della Candida; la forma filamentosa, infatti, è capace di penetrare nei tessuti e viene difficilmente fagocitala, grazie alle sue maggiori dimensioni. La variabilità genotipica è confermata soprattutto nei ceppi isolati da soggetti HIV Positivi. Alle variazioni delle strutture parietali e degli antigeni di superficie consegue una modificazione della capacità di adesione e dell'idrofobicità di superficie. Può conseguire anche una depressione della risposta immunitaria dell'ospite. Al potere patogeno della Candida contribuisce la produzione di enzimi (in particolare proteinasi) che, danneggiando le membrane cellulari dell'ospite, potenziano l'invasività del micete. ll ruolo di alcune tossine (micotossina e gliotossina) è confermato nelle vaginiti da C. Albicans.

Difese dell'ospite

pseudoife di candida

Candida. microscopia: pseudoife

Vanno ricordate, in particolare per le candidosi superficiali, I ' integrità della barriera cutanea e mucosa, l'equilibrio della flora batterica di superficie che entra in competizione con il micete, la clearance muco-ciliare delle mucose e la presenza di fattori sierici ad azione candidicida, come la transferrina insatura. I meccanismi immunologici, più importanti per le forme profonde e disseminate, comprendono I'attivazione delle frazioni del complemento, la produzione di anticorpi, I'attività fagocitaria dei leucociti  polimorfonucleati, dei monociti e delle cellule natural killer e soprattutto I'immunità cellulo-mediata. L'importante ruolo difensivo dei  linfociti T e di alcune citochine (lL-1, lL-2, IFN-y) è testimoniato dalla predisposizione alla candidosi orofaringea nei soggetti con deficit delle cellule T e nei pazienti con infezione da HIV e basso numero di CD4. 

lnfezione

Una vorta avvenuta l’adesione, la blastospora produce il tubo germinativo che, con l’aiuto di proteasi, tossine e sostanze chimicamente attive prodotte dal micete, è capace di penetrare nella cellula epiteliale della cute o delle mucose giungendo fino alla membrana basale. L'integrità di questa struttura blocca l'infezione negli strati superficiali.  In caso contrario, quando ad esempio la reazione infiammatoria ha arrecato dei danni alla membrana basare, e in mancanza di una adeguata risposta dell’ospite, le cellule fungine si spingono nei tessu i al di sotto della membrana basare e si può avere una loro disseminazione per via ematica e linfatica.  

Fattori favorenti le candidosi superficiali

Per l'instaurarsi delle candidosi superficiali, oltre ai noti fattori favorenti, quali malattie endocrine, immunodepressione, trattamento con corticosteroidi ed antibiotici, assumono particorale importanza alcune condizioni locali, quali microtraumi , macerazione, bendaggi occlusivi e uso di indumenti ad azione occlusiva, aumento della tensione di CO2, iperparacheratosi, iperproduzione di sebo, alterazione del film idrolipidico, del pH e della normale flora microbica di superficie da parte di saponi, disinfettanti, antibiotici per uso topico. Ugualmente importante è la preesistenza di altre dermatosi che alterano l’integrità della barriera cutanea e/o mucosa o che necessitano di lunghi trattamenti con farmaci immunosoppressori, come la dermatite seborroica, il pemfigo volgare e il pemfigoide bolloso, la psoriasi, gli eczemi e la dermatite periorale. Un ruolo importante assume anche l'attivita professionale dell'individuo. È noto, ad esempio, che re candidosi degli spazi interdigitali e del perionichio delle mani prediligono pasticcieri, panettieri, baristi, casalinghe, raccoglítori di frutta, vívaisti, ortolani ed al t r i soggetti che per motivi lavorativi tengono a lungo le mani in condizione di umidità.  

Clinica della candidosi cutanee

Si localizzano prevalentemente alle pieghe, grandi e piccole, e al perionichio delle dita delle mani.   

Principali candidosi

Candidosi superficiari cutanee

- Intertrigine
- Perionissi
- Follicolite
- Candidosi superficiali mucose
- Vulvovaginite
- Balanite
- Candidosi orali
- Candidosi mucocutanee croniche

Candidosi profonde

- Candidosi esofagea
- Candidosi gastrointestinale
- Candidosi del tratto respiratorio
- Candidosi del sistema urinario

Candidosi disseminate

- Sepsi
- Endocardite e pericardite
- Artrite
- Osteomietite
- Endoftatmite
- Candidosi del sistema nervoso centrale
 

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