Poiché in un website di medicina interna come Gastroepato non poteva mancare quest’argomento, cioè la cirrosi biliare primitiva, chi vi scrive vi può confermare che nel corso della sua lunga carriera di medico gastroenterologo ed epatologo, la ha incontrata solo qualche volta. Ricordo con precisione il caso di un gentile paziente il quale, pur essendo itterico e gravemente, minimizzava la sua sofferenza alla moglie, per non allarmarla. In cuor suo, però, sapeva della gravità della malattia, poiché l’ittero era divenuto ingravescente e, ad un primo esame ecografico, non apparivano dilatate le vie biliari. Essendoci rivolti all’amico prof. Tonino Borruto, della Gastroenterologia del P.O. di Taormina, questi consigliava una colangio RMN a chiarimento del quadro clinico, prima di procedere a qualsivoglia indagine invasiva.Il radiologo, notando un aspetto delle vie biliari che apparivano fini e tortuose, senza evidenza di ostruzione distale del coledoco, consigliando altre indagini del caso, poneva il sospetto di una cirrosi biliare primitiva.

La cirrosi biliare è conseguenza di una lesione o di un’ostruzione prolungata delle vie biliari o extraepatiche e si associa a ridotta escrezione di bile (cfr colestasi), con distruzione del parenchima epatico e fibrosi progressiva. La cirrosi b.p. è dovuta alla presenza di infiammazione cronica ed obliterazione fibrosa dei duttuli biliari intraepatici, mentre la cirrosi biliare secondaria è la conseguenza di una prolungata ostruzione dei dotti di calibro maggiore extraepatici. Confermiamo sin da ora che le due entità nosografiche hanno molti tratti comuni.

L’eziologia è sconosciuta anche se è certo che si associa frequentemente ad altre patologie di natura autoimmune quali la sindrome CREST (calcinosi, fenomeno di Raynaud, dismotilità esofagea, sclerodattilia,teleangectasia), la sindrome sicca (occhi e bocca secchi), la tiroidite autoimmune e l’acidosi tubulare renale.

Per porre diagnosi il gastroenterologo cerca degli anticorpi circolanti antimitocondriali AMA, di classe IgG in oltre il 90% dei pazienti con c.b.p. presenti; tali anticorpi si rivolgono, a mò di missili, (mi scusino i colleghi ma debbo essere compreso ai più) contro delle proteine delle cerntrali energetiche della cellula, appunto i mitocondri, da 3 a 5 proteine, che fanno parte del complesso della piruvato deidrogenasi PDC, del complesso della alfa-chetoacido deidrogenasi a catena ramificata, BCKDC, e del complesso della alfa chetoglutarato deidrogenasi. KGDC. L’autoantigene più rilevante è il complesso E2 di 74 kDA del PDC, la diidrolipoamide acetiltransferasi. Gli anticorpi, così, interagiscono contro una regione essenziale per il legame del cofattore dell’acido lipoico ed inibiscono l’attività enzimatica del PDC. Oltre gli AMA esistono elevati livelli di IgM e crioproteine costituite da immunocomplessi che attivano il complemento. Ne deriva un’infiammazione con infiltrato linfocitario negli spazi portali che circonda i dotti biliari danneggiati. Questi reperti somiglianoa qualliriscontrati nella malattia da trapianto contro l’ospite, suggerendo che dei meccanismi immunologici siano alla base di questa patologia, con alterazioni della linea cellulare dei linfociti suppressor.

Anatomia patologica.

La c.b.p. viene suddivisa in 4 stadi.

1. Colangite distruttiva cronica non suppurativa, cioè infiammazione necrotizzante degli spazi portali, con distruzione dei dotti biliari di piccolo e medio calibro, dalla presenza di un denso infiltrato acuto e cronico di cellule infiammatorie, da fibrosi di lieve entità e da stasi biliare.

2. Successivamente l’infiltrato risulta meno evidenti e si riduce il numero dei dotti biliari mentre proliferano i duttuli più piccoli.

3. Dopo mesi o anni la progressione della malattia conduce alla riduzione dei dotti interrlobulari e dalla perdita di epatociti ed estensione della fibrosi periportale.

4. Si determina la cirrosi, sia micro che macronodulare con sovvertimento totale di tutta la struttura parenchimale epatica.