Il paziente con colesterolo e trigliceridi

Il paziente con colesterolo e trigliceridi

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Un famoso studio, lo studio di Framingham, iniziato nel 1949 nel paese omonimo situato negli Stati Uniti, nel 1971, mise in luce i fattori di rischio, distinti fra sicuri e probabili, per quanto concerne l'insorgenza della malattia cardiovascolare. Il buon internista tutti i giorni, perciò, si deve confrontare con queste problematiche e deve saper fare prevenzione delle malattie. Oggi il ministero della Sanità si batte affinchè le informazioni contenute in questo articolo siano a tutti intellegibili. Anche noi di gastroepato vogliamo dare il nostro contributo all’intellezione delle problematiche connesse con il rischio metabolico e ne parliamo in maniera semplice ed accessibile a tutti i nostri navigatori. Perciò se avete il colesterolo ed i trigliceridi elevati e se avete uno o più di questi fattori di rischio:

 

Fattori di rischio sicuri

(uomini > 45anni, donne > 55anni)

-Sesso (l'uomo ha una maggiore probabilità di ammalarsi, anche se attualmente le differenze stanno scomparendo)

-Ipercolesterolemia

-Ipertensione arteriosa

-Fumo di sigarette

-Diabete

Fattori di rischio probabili

Obesità

Ipertrigliceridemia

Scarsa attività fisica

La dislipidemia

Con il termine dislipidemia intendiamo la presenza di una elevata quantità di grassi o lipidi nel sangue . Già in passato in questo sito di medicina interna avevamo trattato del metabolismo dei lipidie delle lipoproteine. Le lipoproteine sono dei complessi globulari di elevato peso molecolare che hanno il compito di trasportare, attraverso i fluidi corporei, i lipidi che essendo non polari (cioè privi di cariche elettriche) non sarebbero altrimenti miscibili nel plasma. Il cuore di una lipoproteina ha l’aspetto di una gocciolina di grasso e rappresenta la componente di maggiori dimensioni dell’intera particella; essa contiene trigliceridi e colesterolo; il mantello periferico di una lipoproteina è normalmente costituito da fosfolipidi e colesterolo. Inoltre vi sono delle apolipoproteine che presentano regioni amfipatiche, cioè una parte idrofobica che si addentra nel nucleo della lipoproteina perché cerca il grasso, ed una porzione esterna, quella idrofilia, che è invece a contatto con l’ambiente acquoso esterno.

Essa ha la funzione di :

1) stabilizzazione della molecola lipoproteica;

2) essere un cofattore di importanti enzimi;

3) presentare dei ligandi per gli specifici recettori cellulari delle varie lipoproteine.

Distinguiamo le seguenti classi:

- VLDL =very low density lipoprotein, cioè lipoproteine a bassissima densità, perciò ricche in lipidi

- LDL = low density lipoprotein o lipoproteine a bassa densità

- HDL= high density lipoprotein, cioè lipoproteine ad alta densità, perciò ricche di proteine e deputate al trasporto del colesterolo.

Come sappiamo, normalmente, se un soggetto ha il cosiddetto “colesterolo buono” o HDL, è in grado di smaltire i grassi contenuti nel suo sangue e, dunque, gode di ottima salute ed i suoi vasi arteriosi sono, per così dire, “puliti”, cioè non sono imbrattati dai grassi circolanti. Infatti il colesterolo HDL è la forma di smaltimento del colesterolo” cattivo” o LDL. I grassi, comunque,  derivano dalla dieta, cioè dall’alimentazione che può essere più o meno ricca di grassi, appunto! Ora se io purtroppo mangio sempre carni, se ammazzo un maiale al mese e me lo sbrano (!), come fanno sui Nebrodi dove si mangia bene, assumo dei grassi saturi, cioè quelli che derivano dalle carni rosse e dunque, se sono un individuo geneticamente predisposto posso avere la malattia  dislipidemiche. ciò nel tempo causerà in me il problema del rischio aterosclerotico e cardiovascolare. In sostanza se una persona non segue determinati percorsi preventivi (dieta, esercizio fisico, life style terapia con statine ecc.) presto si troverà ad affrontare delle patologie assai severe e la cui prognosi non è sempre fausta, né è possibile, una volta avuto il danno, ottenere la salute:

- Diabete

- Ipercolesterolemia

- Dislipidemia mista

- obesità

- Malattia metabolica o sindrome X

- Aterosclerosi

- AOCP

- Infarto

- Ictus

- ipertensione

Come regola generale si parla di iperlipoproteinemia quando il colesterolo plasmatico è superiore a 180-200mg/dle quando i trigliceridi sono superiori a 200mg/dl. Ma per il calcolo del colesterolo LDL si procede così:

Colesterolo LDL = colesterolo totale - (colesterolo HDL + (trigliceridemia/5))

 

es. 200 mg/dl di colesterolo – (50 mg/dl di HDL + 200 mg/ di trigliceridi / 5 )=110 mg/dl Però questi valori devono essere notevolmente più bassi se il paziente è diabetico. In particolare in questi casi le società AMD e SID recitano:

Il controllo del profilo lipidico completo (colesterolo totale, HDL e trigliceridi) deve essere effettuato almeno annualmente e a intervalli di tempo più ravvicinati in caso di mancato raggiungimento del l’obiettivo terapeutico. (Livello di prova VI, Forza dellaraccomandazione B) .Il colesterolo LDL deve essere considerato l’obiettivo primario della terapia. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A). Il colesterolo non-HDL può essere utilizzato come obiettivo secondario nei diabetici con trigliceride mia superiore a 200 mg/dl. (Livello di prova III,Forza della raccomandazione B). Il rapporto apoB/apoA1 può costituire un utile indice di rischio cardiovascolare nel diabetico. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B).  Nei diabetici con dislipidemia sono fondamentali le modificazioni dello stile di vita (dieta povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre, incremento dell’attività fisica) e la correzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare (ottimizzazione del compenso glicemico e dei valori pressori, sospensione del fumo). Livello di prova I, Forza della raccomandazione A). La terapia ipolipemizzante si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio cardiovascolare (IMA fatale e non fatale e rivascolarizzazione coronarica) nei diabetici tipo 2in prevenzione primaria e secondaria. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A). Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione della malattia cardiovascolare. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A). Evoluzione della placca da "stabile" ad "instabile" In diabetici di età <40 anni e nessun fattore aggiuntivo di rischio cardiovascolare, la terapia con statine in aggiunta alle variazioni dello stile di vita è indicata per valori di colesterolo LDL >130 mg/dl. L’obiettivo terapeutico è il raggiungimento di valori di colesterolo LDL <100 mg/dl. (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B)

Nei diabetici ad alto rischio (uno o più fattori di rischio cardiovascolare) la terapia ipolipemizzante deve essere iniziata indipendentemente dal valore di colesterolo LDL. L’obiettivo terapeutico è il raggiungimento di valori di colesterolo LDL <100 mg/dl. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A). Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare non correggibili, valori di colesterolo-LDL <70 mg/dl possono rappresentare un obiettivo terapeutico (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B). Ulteriore obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori plasmatici di trigliceridi <150 mg/dl e di colesterolo HDL >40 mg/dl nell’uomo e >50 mg/dl nella donna. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B). Nei diabetici con ipertrigliceridemia, in prevenzione primaria e con valori ottimali di colesterolo LDL la terapia con fibrati può essere presa in considerazione (Livello di prova II, Forza della raccomandazione B). L’associazione statina + fibrato può essere presa in considerazione per raggiungere l’obiettivo terapeutico, ma non è supportata da studi di intervento rivolti a soggetti diabetici. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione C). In soggetti non diabetici con iperlipemia a fenotipi multipli l’associazione ha mostrato un buon profilo di efficacia e di sicurezza. (Livello di prova II, Forza della raccomandazione C). In generale, in tutti i pazienti, assolutamente,  poichèIl 60-75% del colesterolo è trasportato dalle proteine LDL e che esso è importante nella formazione della placca aterosclerotica,si ritiene che i livelli di LDL nel sangue siano direttamente correlati con il rischio cardiovascolare:

i livelli di LDL devono essere compresi fra 130 e 160 mg/dl, mentre i livelli di HDL consigliabili devono essere superiori a 60 mg/dl. Valori di HDL inferiori a 35 mg/dl sono associati ad aumentato rischio di aterosclerosi. La valutazione dei livelli pericolosi per lo sviluppo di aterosclerosi è strettamente correlata alla presenza di altri fattori di rischio. Aterosclerosi ed ipercolesterolemia (confronta ( la formazione della placca ateromasica ). E' stato dimostrato, ed è ormai conoscenza diffusa, che un elevato livello di colesterolo plasmatico rappresenta una delle cause di insorgenza dell'aterosclerosi, cioè l'ispessimento localizzato delle pareti delle arterie (endotelio ), che può provocare l'insorgenza di molte patologie, tra le quali le più note sono l'infarto cardiaco e l'ictus cerebrale

 

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