Il coma, il paziente assente.

Coma e perchè

 

appunti e riflessioni semiserie del dott. Claudio Italiano

 

classificazione del coma, Cause metaboliche di coma

Definizione di coma

Si intende per coma una durevole perdita di coscienza e delle altre funzioni vitali (motilità, sensibilità) compreso le funzioni vegetative che talora  possono essere alterate, cioè il respiro e l’attività di cardioregolazione. In sintesi è dovuto ad alterazione del metabolismo del sistema nervoso centrale che come sappiamo dipende da combustibile e comburente, cioè glucosio ed ossigeno, per cui  quando vengono meno tali fattori del metabolismo ne deriva una sofferenza con spegnimento dello stato di vigilanza e, dunque, il coma. Ma non è che il soggetto subito cade in coma profondo, cioè non è che piomba improvvisamente nello stato di torpore più profondo! Talora ciò avviene gradatamente.  E vediamo perché.

Cause del coma

Coma da lesioni intracraniche: su base infiammatoria, esempio le meningiti, le encefaliti; su base vascolare, esempio l’ictus cerebri che può essere ischemico o emorragico, cioè dovuto a sangue che non passa e non “nutre” l’encefalo in una zona specifica, per esempio se c’è stato un fatto embolico che ha occluso una arteria cerebrale (vedi fibrillazione ed aritmie, fonte di embolia) oppure se c’è stata la rottura di un vaso nell’encefalo, quindi una emorragia.; traumatica, specie con lesioni della sostanza reticolare ascendente (vedi K.O. dei pugili!), oppure neoplastiche. Queste sono le cause più frequenti.

 

Coma da cause extracraniche

E qui il discorso diventa più difficile, esempio il coma da cause metaboliche o intossicazioni;

Coma metabolico, Coma diabetico, quando per carenza assoluta di insulina il glucosio non entra nelle cellule nervose;

coma ipoglicemico, il contrario, quando un eccesso di insulina (classico esempio il paziente che si automedica con insulina eccessivamente!!) va in calo degli zuccheri o coma ipoglicemico; coma chetoacidotico, del paziente in iperglicemia e della febbre del bambino, che brucia il glucosio e poi mette mano ai grassi ed ai lipidi, che danno origine, nel metabolismo ai corpi chetonici acidi; il coma uremico e vedi le glomerulopatie di cui si parla in questo sito, con intossicazione da scorie azotate, fino al crollo dei metabolismi.

Coma epatico, dell’insufficienza epatica termina del cirrotico, con ammoniemia elevata e falsi trasmettitori in circolo che hanno azione deprimente sul Sistema Nervoso Centrale, oppure nell’intossicazione delle fattucchiere che provocano l’aborto con l’apiolo.

Il coma ipercapnico dell’insufficienza respiratoria, del paziente dispnoico,  quando il polmone non riesce più a scambiare i gas respiratori ed il soggetto è, per così dire ubriaco di anidride carbonica con pH del sangue che tende all’acidosi, detta respiratoria, con pressione parziale dell’anidiride carbonica elevata e coma. Ancora il coma alcolico del paziente che ha bevuto alcolici, sedando con l’azione dell’alcool il Sistema nervoso centrale, Il coma di chi si vuole ammazzare con i barbiturici, che è una specie di coma farmacologico, non quello che l’anestesista ottiene opportunamente con i farmaci ed i gas anestetici! Il coma da droghe, esempio gli oppiacei! Infine il coma da colpo di calore, con iperpiressia, vedi i malesseri d’estate.

Come visitare un paziente in coma?

Comunque sia, la prima cosa da fare è cercare di raccogliere le idee, che sono sempre poche e ben confuse, mentre i parenti vi accerchiano tipo Apaches e vogliono i miracoli di San Pio (!) mentre il medico deve valutare l'eziologia del coma ed il suo strato di approfondimento. segue un esempio concreto. 

Caso clinico reale tra il serio ed il faceto. Essendo reperbile, sottoposto a turni infiniti, arrivo di domenica in reparto: una paziente di 70 anni è in coma, operata qualche giorno addietro. Dopo l'intervento non si è più risvegliata. I parenti hanno fatto "traffico" ed i medici del reparto chirurgico hanno preferito trasferire in medicina la paziente per proseguo delle cure subintensive. I parenti mi accerchiano con braccioni alla Mastrolindo e tono minaccioso: hanno fatto conclave di famiglia e chiedono il trasferimento della paziente in ambiente neurochirurgico col primo elicottero del 118 che passa, come hanno visto in TV nella serie Gray's Anatomy. Prego il mio collaboratore S.Pio, raccolgo le idee, prendo un respiro e comincio a visitare la signora: emogas nella norma, glicemia nella norma, ammoniemia nella norma, analisi buone, paziente soporosa ma risvegliabile, pupille a spillo! Si, pupille a spillo ! Aveva effettuato anestesie varie e medicazioni per il dolore con oppioidi e.v.; per altro era pure disidratata. Chiedo una TAC encefalo: Tac negativa per lesioni ischemico-emorragiche, dunque mi oriento per un coma metabolico da disidratazione ed accumulo di sostanze farmacologiche sedative. Inizio ad idratare, correggo la saturazione; la paziente si idrata, urina ,comincia a risvegliarsi sempre più facilmente.. dopo qualche giorno è vigile e collaborante. I parenti felici allargano le braccia e portano i dolci per il reparto. Problema: perchè sto diventando obeso?

Esame del paziente:

- E' in respiro spontaneo? Hai controllato l’emogas e l’equilibrio acido-base?

- Attività cardiaca, ha eseguito un ECG? Ci sono aritmie?

E’itterico? C’è insufficienza epatica?

- Usa droghe? Si voleva ammazzare? Ha preso psicofarmaci?

-E’ diabeticoo? Hai controllato le glicemie?

- Le pupille sono dilatate? Usa cocaina? - Le pupille sono a spillo, piccole come puntini? Usa eroina? Ha segni di venopuntura?

Era in ottima salute, conversava ed improvvisamente ha detto di stare male e si è accasciato, ora la bocca è storta ed un braccio ed una gamba omolaterali flaccida??

- E’ vigile, collaborante, orientato, cioè parla, vi conosce, sa dire dove si trova, che ore sono ecc.? Oppure no? Si sveglia se gli pizzicate la spalla?

STADI DI VIGILANZA DEL COMA

Il dott. Claudio Italiano, devoto di S. Pio: qui è ritratto alla Chiesa di San Giovanni Rotondo; con Padre Pio è una storia lunga...Il dottore ha un debito insanabile

Il dott. Claudio Italiano e S.Pio col quale ha un debito insanabile.. ma questa è un'altra storia !

-COMA I, detto il coma vigile, se il paziente parla, ma con parola lenta e biascicata, come se fosse sonnolento (e qui occhio aperto e fate presto a porre diagnosi!); si risveglia se sonnecchia, sente rumori, sente il dolore.

-COMA II, coma propriamente detto, con reattività debole, il malato reagisce solo al dolore intenso, esempio se stringete fra le mani il suo petto per pizzicarlo, si affievolisce il riflesso corneale alla luce;

-COMA III, o coma carus o profondo, riflessi aboliti, compresa la deglutizione (MAI DARE ACQUA E ZUCCHERO PERCHE’ IL PAZIENTE NON E' VIGILE NON INGHIOTTE E POTREBBE AVERE UNA BRONCOPOLMONITE AB INGESTIS!)

-COMA IV: O COMA SORPASSATO: l’EEG è piatto, i riflessi tendinei sono aboliti, c’è tachicardia, ipotensione ed il malato è di solito assistito con il respiratore, cfr rianimazione A questo punto possono anche chiedere ai parenti di donare gli organi!

Questioni etiche

Ci sono state e ci sono tuttora, a volte, controversie e cause legali sulla decisione se tenere in vita persone da lungo tempo in coma con l'ausilio di macchine per il supporto vitale, praticando l’accanimento terapeutico o se staccarle da tali ausili e praticare ad esse, nei fatti, una forma di eutanasia, stante la difficoltà di previsione di un risveglio anche solo parziale.

Cause di morte durante la rianimazione

La causa di morte più comune per pazienti in stato vegetativo sono le infezionicome la polmonite

TIPO SPECIALI DI COMA.

Coma surrenalico dell’insufficienza del surrene con cute bronzina

Coma del morbo di Basedow, vedi tiroide

Coma mixedematoso dell’ipotiroidismo, vedi tiroide

Coma dell’iperparatiroidismo con calcemia maggiore di 16 mg%

Coma meningeo con paziente a gambe piegate “a cane di fucile” segni di Kernig e di Brudzinski (rigidità nucale, a paziente supino, non si riesce a piegare la nuca che è tesa e rigida e tale manovra è dolorosa ed il paziente piega le gambe).

Segno del Babinski: alla solleticazione della pianta del piede, estende le dita

 

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