CONTROLLI in GRAVIDANZA

Appunti a cura del dott. Claudio Italiano,       cfr altri argomenti correlati su  index di sessuologia  

La visita ostetrica all’inizio di una gravidanza deve essere condotta entro il terzo mese, ma la donna è bene che si rechi subito dal suo ginecologo già dalla prima settimana di ritardo, per attuare i test di screening previsti, compreso quello per il diabete in gravidanza. In occasione della visita vengono rilevati: ·         dati anamnestici: notizie sui familiari, sulle malattie di cui ha sofferto la donna in passato, eventuali interventi chirurgici, allergie, trasfusioni di sangue, dati nel contesto ostetrico e ginecologico ·         pressione arteriosa (valori limite 125/75) ·         altezza e peso corporeo della donna

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·         condizioni dello sviluppo uterino, valutazione del feto, del suo  battito cardiaco fetale nel secondo trimestre e della su presentazione, per esempio se è di podige, cioè ruotato con la testa in alto (!!) anziché in basso verso il canale vaginale, o canale del parto , ed il suo stato (cresce, è bene impiantato, si sta sviluppando secondo il periodo di gravidanza?)

·         condizioni del collo dell'utero (esplorazione vaginale e/o visita con lo speculum, per valutare se il muso di tinca è “continente”),; eventuale esecuzione del pap test (ma questa indagine che valuta eventuali lesioni displasiche o tumorali delle vie genitali dovrebbe attuarsi prima della gravidanza !

·         esame clinico del seno

·         ogni altro segno o sintomo (edemi, varici, perdite, contrazioni, ecc.)

esami richiesti entro la 13 a settimana, prevedono:

·         il gruppo sanguigno ed il fattore Rh, infatti la donna potrebbe necessita di trasfusioni urgenti (gravidanza extrauterina o tubarica con scoppio delle tube ed emoperitoneo ed anemia da perdita acuta) oppure essere Rh negativa. Poiché il padre del nascituro potrebbe, viceversa, essere Rh positivo, allora anche il nascituro lo potrebbe essere. Ne deriva che la madre, Rh negativa, al momento del parto, quando cioè frazioni di sangue fetale, durante il distacco placentare, giungono nel circolo materno, si immunizza contro tale fattore Rh e produce in gran copia anticorpi anti-fattore Rh. In seguito, ad una seconda gravidanza, il feto, nel caso in cui sia Rh positivo, sarà “bombardato” da questi anticorpi materni contro il fattore Rh, con grave nocumento e impossibilità ad un proseguo della gravidanza (abortività della donna). Per tale ragione la donna Rh negativa deve effettuare un bolo di immunoglobuline anti fattore Rh al momento del parto.

·         Assetto coagulativo, fibrinogeno, valutazione per eventuale tendenza alla trombofilia.

·         Test di Coombs indiretto: permette di scoprire l'eventuale presenza di anticorpi anti-eritrociti, nel sangue materno. In caso di donne Rh negativo a rischio di immunizzazione, il test deve essere ripetuto ogni mese;

·         Emocromocitometrico e conta piastrinica (per valutare anemia, globuli bianchi e leucocitosi, cfr anche approggio generico al paziente).

·         Glicemia, test del minicarico (cfr diabete gestazionale)

• Marcatori rilevabili nel sangue materno: sono la gonadotropina corionica o hCG, la proteina plasmatica A associata alla gravidanza (PAPP-A), l'alfafetoproteina (AFP), l'estriolo non coniugato  (uE3), l'inibina A. Alterazioni ematiche di queste sostanze possono suggerire la presenza di alcune malformazioni.

• Il triplo test: include il dosaggio della NT (translucenza nucale, vedi dopo) ed il dosaggio della hCG e PAPP-A (proteina plasmatica A associata alla gravidanza), in più si dosa anche il uE3;

• amniocentesi: tecnica invasiva che deve essere compiuta solo nei casi di assoluta necessita, aspirando del liquido contenuto nella cavitaà in cui risiede il feto, cioè il liquido amniotico, tramite l'introduzione di un ago nell'addome della madre, sotto la guida ecografica per evitare di pungere il feto o perforare vasi e placenta (!). Nel liquido esistono delle cellule del feto che si staccano dal corpicino del feto e che possono essere studiate per diagnosticare problemi e difetti dello sviluppo e/o malattie congenite e metaboliche, oppure più frequentemente per studiare la mappa cromosomica del nascituro e le trisomia 21 o la trisomia 18.

• prelievo dei villi coriali:altra tecnica invasiva (CSV) che significa attuare una piccola biopsia nella parte della placenta che contiene i villi coriali, sempre sotto controllo ecografico e con un ago ,attraverso l'addome della madre o per via transcervicale. Questa tecnica serve sempre per studiare le anomalie delle cellule dei villi e, dunque, del nascituro.  I rischi sono per entrambe le tecniche (amniocentesi e prelievo dei villi) l'aborto nell'1% dei casi e fino al 2% col prelievo dei villi, oppure solo un semplice e modesto sanguinamento vaginale; questi esami non vanno eseguiti in epoca precoce.

         Complesso TORCH (toxoplasmosi, other, rubeola, citomegalovirus, herpes virus e test per TPHA o per HIV, cioè ricercare gli anticorpi IgM (infezione recente) o IgG (infezione pregressa) per questi agenti. Rubeo test: è un esame per verificare la presenza di anticorpi antirosolia nel sangue. La rosolia è una malattia infettiva sostenuta da un virus, tipica dell'infanzia; se contratta in gravidanza, nelle prime 17 settimane, può provocare gravi malformazioni ed anomalie nel bambino. Se la madre ha gia avuto la rosolia (IgG positive e IgM negative) non c'e alcun rischio, perché i casi di reinfezione sono estremamente rari. Nel caso di un titolo anticorpale dell'IgG basso o negativo, è consigliabile ripetere il test ogni 30 giorni fino alla 20ª settimana. Inoltre la donna dovrà assolutamente evitare i contatti con individui ammalati di rosolia (bimbi in età scolare ma anche adulti non vaccinati), soprattutto nei primi quattro mesi di gravidanza. La vaccinazione anti-rosolia va fatta almeno tre mesi prima di andare incontro ad una gravidanza. Test HIV: ricerca di anticorpi antivirus immunodeficienza acquisita. L'HIV è l'agente eziologico dell'AIDS. Questo test può essere eseguito solo con il consenso firmato della paziente. CMV test: ricerca di anticorpi anti-citomegalovirus. L'infezione è quasi sempre asintomatica nell'adulto sano: qualche volta può comparire una febbricola associata ad un ingrossamento delle linfoghiandole. In Europa, quasi l'80% delle donne adulte è positivo per anticorpi anti-citomegalovirus (IgG +). Le donne gravide sieropositive possono, raramente, presentare reinfezioni o riattivazioni, con episodi di viremia ricorrenti. Questo è possibile perché il citomegalovirus, dopo l'infezione primaria, rimane latente nell'ospite e può riattivarsi periodicamente. La via di infezione fetale può essere transplacentare, da viremia materna, o ascendente, a partire da una vaginite o da una cervicite. Il citomegalovirus causa danni fetali, ossia malformazioni cardiache, cerebrali o gastroenteriche. Anche in questo caso si ha la formazione di anticorpi di tipo IgG e IgM, i primi destinati a restare tutta la vita, i secondi destinati a scomparire dopo un periodo che varia da quattro settimane a un anno. Le infezioni da citomegalovirus "primarie" rappresentano un rischio grave per il feto e, una volta accertate, rappresentano un'indicazione per l'interruzione della gravidanza. Non è così per le infezioni secondarie, che sono raramente pericolose. Si consiglia comunque alle donne non immuni (assenza sia di IgG che di IgM) di sottoporsi ad analisi sierologiche mensili e di adottare alcune norme igieniche semplici (evitare luoghi affollati; lavare frequentemente le mani; evitare baci sulle labbra e stretti contatti con bimbi e personale sanitario, perché il virus è facilmente presente nei reparti neonatali). Se invece esistono segni sierologici di pregressa infezione (presenza di anticorpi IgG) può essere utile ripetere mensilmente i test sul sangue per verificare la comparsa di una reinfezione. Questo test viene eseguito fino alla 24ª settimana di gestazione.

Ecografia.

L'utilizzo dell'ecografia, tecnica assolutamente innocua, ma del resto anche l’esposizione a raggi x lo è, dopo qualche tempo (!),  in ostetricia è ormai da tempo diffuso, tanto che in Italia si effettuano tre o più esami ecografici alla quasi totalità delle donne gravide. L'ecografia è una tecnica che consente di vedere gli organi del nostro corpo con l'utilizzo di onde sonore ad alta frequenza (ultrasuoni non udibili dall'orecchio umano) che attraversano i tessuti. Con l'ecografia è possibile osservare in modo dettagliato il feto all'interno dell'utero.  Translucenza nucale: La translucenza nucale è l'immagine ecografica della plica cutanea nucale che e fisiologicamente presente in tutti i feti nel primo trimestre di gravidanza nella regione posteriore del collo. Può essere misurata, secondo una tecnica standardizzata, tra l'11ª e la 13ª settimana di gestazione. Uno spessore aumentato della plica nucale può associarsi ad una maggiore frequenza di anomalie cromosomiche (in particolare la sindrome di Down) o ad altri difetti strutturali del feto. La misurazione della translucenza nucale è stata pertanto proposta come test di screening delle malformazioni fetali nel primo trimestre, da sola o in associazione con i test biochimici (tri-test).

L’ecografia nel primo trimestre serve per:

la datazione della gravidanza

la dimostrazione dell'impianto in sede normale della camera gestazionale e della vitalità dell'embrione, se presente.

Nel secondo trimestre serve per:

o    screening

o    malformazioni e della biometria

ritardo di crescita (Dalla fine del secondo mese si visualizzano l'attività pulsatile del cuore ed i movimenti fetali. Il sesso del bimbo è evidenziabile dal quarto mese: da questo momento la possibilità di definirlo dipende dalla posizione del feto dentro l'utero.)

Flussimetria. Serve a valutare il flusso dell’arteria uterina, cosa fondamentale per le donne “attempate” e le donne gravide diabetiche che possono generare bambini macrosomici o sotto peso

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