--> Il cuore polmonare e la sua cura

 

 

Il cuore polmonare, la diagnostica e la cura.

appunti del dott. Claudio Italiano

Il soggetto malato di cuore polmonare deve essere sicuramente valutato per quanto concerne il suo quadro cardiologico, poichè l'ipertensione polmonare che sottende al cuore polmonare, può avere causato danni al cuore o il cuore può essere primitivamente malato e responsabile dell'insorgenza e dell'aggravarsi di un quadro di ipertensione polmonare.  

Diagnostica

L'elettrocardiogramma mostra alterazioni che suggeriscono il sovraccarico di pressione e l'aumento di volume del ventricolo destro: asse QRS verticale, o deviato a destra, o diretto posteriormente ed in alto; ritardo di attivazione destra con quadri di blocco di branca più o meno avanzati; prevalenza del vettore R nelle precordiali destre, appiattimento-inversione dell'onda T in queste derivazioni; aspetto S1-Q3 S1-S2-S3; la P polmonare; di ampiezza aumentata in II, III, aVF, espressione in genere di importante aumento della pressione polmonare. Inoltre un cuore polmonare può generare pericolose aritmie, di cui le più frequenti sono quelle di tipo ipercinetico sia sopraventricolare (battiti ectopici, ritmo atriale caotico, fibrillazione atriale parossistica o cronica nelle forme più avanzate), sia ventricolare (battiti ectopici, coppie, tachicardie ventricolari). La causa della genesi delle  aritmie può risiedere nell'impiego di farmaci come la digitale, i beta-stimolanti, i teofillinici i diuretici e nell'ipossemia con ipercapnia e disionia.

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radiografia del torace di paziente con cuore polmonare ed ipertrofia del ventricolo destro

La radiografia del torace (cfr Radiografia standard del torace  Esempi di Radiografia standard del torace )   mostra prevalentemente i segni della bronco-pneumopatia di fondo, che può spesso mascherare quelli dell'ipertensione polmonare e del cuore polmonare cronico. L'impegno cardiaco è rivelato da una cardiomegalia medio-severa con prevalere delle sezioni di destra, addensamento degli ili polmonari per dilatazione del tronco e dei rami polmonari principali.

L'ecocardiografia in 2-D permette di riconoscere le modificazioni indotte dal sovraccarico pressorio sull'arteria polmonare principale e sul ventricolo destro; ma in genere anche le altre camere cardiache risultano sempre dilatate. Il ventricolo sinistro è invece di dimensioni ridotte o normali, con spostamento del setto interventricolare che in diastole appare stirato verso sinistra ed assume movimento paradosso verso destra in sistole. L'ecocardiografia  Doppler consente la misurazione della velocità di flusso del getto di insufficienza tricuspidale, che può essere utilizzata per determinare il gradiente pressorio ventricolo-atrio destro. Questo gradiente, sommato alla pressione atriale destra stimata clinicamente o misurata, permette la stima della pressione sistolica in ventricolo destro.  

Come trattare un paziente del genere?

Non è sicuramente semplice e chi vi scrive per ora sta trattando un proprio congiunto con ipertensione polmonare che, a seguito di un versamento pleurico cronico, viene sottoposto a drenaggio toracico, dopo toracoscopia e toracentesi. Il principale obiettivo della terapia è:

·       Trattare la pneumopatia di base e l'insufficienza respiratoria

·         Correggere l'insufficienza respiratoria

·         Prevenire lo scompenso ventricolare.

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  Sicuramente occorre valutare l'emogas del paziente è trattare principalemente l'ipossia in quanto la riduzione dell'ipossia è la misura più importante per ridurre l'ipertensione polmonare, (cfr fisiopatologia del cuore polmonare) poichè essa è stimolo per la vasocostrizione delle arteriole del bronchiolo respiratorio e ciò vale sia nell'ambito della prevenzione sia in quello del trattamento del cuore polmonare cronico e insufficienza ventricolare destra.

Per trattare l'ipossemia occorre prima trattare la patologia che la sottende e cioè:

·         Curare la Broncopneumopatia cronica ostruttiva (cfr Bronchite ) , cioè impiegare, a seconda dei casi,  broncodilatatori, sia beta2 stimolanti che anticolinergici, derivati xantinici, cortisonici ed ACTH, secretolitici, antibiotici, ed attuare misure ambientali: areare l'ambiente, togliere polveri, muffe, allergeni ecc.

·        Correggere le patologia cronica di tipo suppurativo, specie nelle bronchiectasie dove vanno impiegati antibiotici, la  fisioterapia respiratoria ed il drenaggio posturale.  

·      Impiegare i ventilatori nelle pneumopatie restrittive, es fibrosi interstiziale.

·      Impiegare farmaci analettici respiratori, correggere le deformità della gabbia toracica, l'obesità nelle forme con ipoventilazione

·      Ipertensione polmonare primitiva: vasodilatatori (ossigeno, idralazina o derivati, calcio-antagonisti, ACE inibitori, nitroderivati), anticoagulanti, trapianto cuore-polmoni.

·      Embolia polmonare multipla, impiego di farmaci anticoagulanti, filtri cavali (tao)

·      Ossigenoterapia, indicata in tutti i pazienti con ipossia alveolare, in quanto una ossigenazione sufficiente si è dimostrata in grado di prevenire la comparsa dello scompenso cardiaco sia a breve che lungo termine. L'ossigeno va somministrato in misura sufficiente a riportare la pressione parziale alveolare a valori stabilmente superiori a 55-60 mmHg, e deve essere protratta per almeno 10-15 ore al giorno per migliorare il quadro clinico e la prognosi a distanza. Particolare attenzione nel paziente ipercapnico.  

 

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In caso di insufficienza cardiaca, occorre anche ripristinare la funzione di pompa cardiaca per quanto possibile, con farmaci intropi positivi come la Digitale, che negli ultimi tempi ha avuto un revival, anche se deve essere impiegata con cautela per lo stress di parete che può determinare, mentre trova sicura indicazione nella fibrillazione atriale, Nello scompenso cardiaco destro il suo impiego è più limitato perchè gli effetti benefici della digitale non sono evidenti come in altre cardiopatie. Il farmaco inoltre deve essere usato con molta cautela perché l'ipossia, l'acidosi, i trattamenti concomitanti facilitano la comparsa di aritmie indotte dalla digitale.   Un posto a parte di sicura attenzione meritano i diuretici e specie quelli dell'ansa (il lasix per intenderci), poichè trovano indicano nello scompenso e nei soggetti edematosi sono molto efficaci, e per mantenere  in compenso i soggetti con cuore polmonare cronico conclamato; possono tuttavia aggravare l'ipertensione polmonare per aumento della viscosità ematica e delle secrezioni bronchiali. Anzi, va precisato che i soggetti con "ispissatio sanguinis" si giovano del salasso, consigliabile ed efficace solo nei pazienti con ematocrito superiore a 55-60%. Gli anticoagulanti e l'eparina calcica viene somministrata sottocute per la profilassi della flebotrombosi profonda nei pazienti in scompenso o degenti a letto. Le frequenti patologie gastroduodenali dei pazienti con cuore polmonare cronico aumentano il rischio della terapia anticoagulante piena, che va quindi riservata solo ai casi di malattie del letto vascolare polmonare e a quelli con precedenti complicanze tromboemboliche.

Nelle BPCO l'insorgenza dell'ipertensione polmonare condiziona la prognosi, contribuendo in maniera significativa alla mortalità: la sopravvivenza globale delle BPCO infatti si correla ai livelli di pressione arteriosa polmonare più che ad ogni altra variabile clinica o strumentale, con tassi di mortalità aumentati di circa 4 volte rispetto a soggetti con pari grado di pneumopatia ma senza segni di cuore polmonare cronico  Una terapia adeguata consente in genere una sopravvivenza prolungata, anche dopo ripetuti episodi di scompenso destro che, specie in fase iniziale, rispondono abbastanza rapidamente ai farmaci.

 

 

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