--> Epatotossicità da farmaci

 

    Epatotossicità da farmaci.

appunti e riflessioni del dott. Claudio Italiano

Related links:  Le cure idropiniche:la Fonte di Venere!    L'ittero    La bilirubina    L'ascite    L'ipertensione portale e le varici esofagee    L'ascite, come curarla    Pancia gonfia: ascite e paracentesi    La peritonite batterca spontanea, come curarla    Alcool e fegato grasso    Le epatiti autoimmuni: come fare diagnosi di certezza   Le epatiti autoimmuni     Epatite A   Epatite B    Epatite C    Epatite D    Epatite E   La ripresa dell'infezione da HBV nei portatori di HbsAg ed in corso di terapie   Interpretazione dei marcatori di epatite B e l'infezione cronica da HBV   La terapia delle epatiti croniche   Il trapianto di fegato: quali indicazioni e quali problemi oggi?    La terapia con immunosoppressione, il rischio di rigetto, le infezioni ed altri rischi nel post-trapianto epatico   Il morbo di Wilson da accumulo di rame

Periodo di influenza, si abusa dei fans e degli antipiretici, ma il fegato che fa?

 

 .

Il fegato è il principale organo deputato al metabolismo ed alla detossificazione dai farmaci ed in quanto tale è soggetto a danno da parte delle sostanze chimiche e farmacologiche da cui ci depura. Per fortuna il danno epatico da reazione tossica è un’evenienza rara: l’incidenza annua riportata in letteratura varia da 1/10.000 a 1/100.000 pazienti.

Per esempio all’osservazione dell’internista giungono spesso dei ricoveri per ittero e/o epatotossicità da farmaci; un classico è il ricovero per epatite da amiodarone del paziente trattato per aritmia in cardiologia; in sostanza si dice che il 13-17% delle epatiti fulminanti con una mortalità del 10% è dovuta a reazione idiosincrasiche farmaco-indotte. I farmaci più implicati sono gli antibiotici e gli antiinfiammatori non steroidei, mentre raro è l’epatite da statine,

 

Patogenesi.

 

Epatociti, colangiociti, cellule stellate e cellule endoteliali sono i potenziali bersagli coinvolti in reazioni tossiche epatiche farmaco-indotte. Da un punto di vista patogenetico i meccanismo che conducono a danno sono:

  • Insulto epatocitario diretto: per esempio il farmaco causa un legame covalente diretto tra la molecola farmacologica e le oroteine intracellulari ed in particolare dell’omeostasi del calcio, con distruzione dei filamenti dell’actina presenti a livello della membrana dell’epatocita, lisi della membrana e morte della cellula.

  • Insulto colangiocitico diretto: i metaboliti escreti nella bile possono avere effetto tossico diretto sui colangiociti, con conseguente colestasi;

  • Epatotossicità immuno-mediata: le molecole farmacologicamente attive possono provocare reazioni mediate dagli anticorpi che riconoscono i complessi farmaco-proteine cellulare.

  • Tossicità sinusoidale: il danno si manifesta con reazione infiammatoria e fibrosi dei sinusoidi

  • Attivazione dell’apoptosi cellulare: liberazione di mediatori dell’infiammazione come il TNF

  • Tossicità mitocondriale: i farmaci ed i loro metaboliti possono inibire specifiche reazioni a cetena respiratoria mitocondriale con conseguente stress ossidativo, acidosi lattica e formazione di microvescicole lipidiche all’interno dell’epatocita.

  • Danno a carico delle pompe di trasporto di memebrana-

 .

 

Altri links di epatologia scelti per voi:

La Colangite  fegato ed enzimi   New! Il paziente edematoso, con ritenzione di liquido ed ascite, perchè?   Come ti studio un fegato malato, le indagini ematiche   L'anticamera della cirrosi: epatiti croniche, come curare   New!La colestasi ed il prurito   Il danno al fegato dovuto a farmaci e medicamenti ed erbe!   La cirrosi epatica: come curare    La cirrosi biliare primitiva, di tutto e di più: come curarla L'emocromatosi   Il fegato grasso, la steatosi epatica, quale cura?    Il fegato in gravidanza, le patologie epatiche   Danno epatico da farmaci   Penicillamina, pemine, effetti collaterali e fornitura con piano  terapeutico    L'epatite acuta    L'encefalopatia    L'albumina: quando usarla, come e perchè?    Albumina e sue funzioni    Albumina e suo impiego pratico in clinica    Le calcolosi della colecisti     New! La sindrome post-   colecistectomia    La calcolosi della via biliare principale: come trattare?    La cura della calcolosi della via biliare principale: la sfinterotomia endoscopica    Un trauma chiuso dell'addome, la lacerazione del fegato.

 

I quadri istologici comprendono:

  • Necrosi

  • Steatoepatite

  • Colestasi

  • Fibrosi

  • Cirrosi

  • Epatite granulomatosa

  • Epatite autoimmune

  • Malattia veno-occlusiva (specialmente per i chemioterapici ed immunosoppressori)

  • Granulomi

  • Peliosi epatica.

 

Clinica.

Le reazioni da farmaci vengono comunemente distinte in prevedibili ed imprevedibili o idiosincrasiche, quando cioè è impossibile dare una previsione circa la tollerabilità di un farmaco.

Le reazioni prevedibili sono dose-dipendenti, cioè dipendonodal dosaggio e dal modo di impiegop del farmaco, poiché è risaputo che un determinato farmaco possa portare ad un danno epatico a causa dei suoi metaboliti tossici.

Le reazioni imprevedibili dipendono dall’idiosincrasia dell’ospite, ossia dalla possibilità che un soggetto possa sviluppare una reazione a farmaci in relazione alla sua risposta immunitaria o immunoallergica.

Questa immagine rappresenta l'unità funzionale del fegato, con in primo piano i canalicoli biliari, la venula portale e l'arteriola epatica. A questo livello e tra i duttuli biliari qui segnati in verdino, inizia il processo di infiammazione e distruzione che poi si estende alla triade portale in primo piano.Nel caso delle reazioni prevedibili il quadro clinico compare dopo poche ore ma talora anche dopo giorni dall’assunzione, perfino dopo 5-90 giorni o addirittura 12 mesi! L’acetaminofene, farmaco super-utilizzato, cioè la banale tachipirina per intenderci, è considerato un farmaco che nei soggetti predisposti causa epatotossicità (epatite da farmaci) con movimentazione delle transaminasi (> 3500); in questi casi la somministrazione di N-acetilcisteina (il fluimucil ) per 36-72 ore è l’anditodo che limita il danno epatico. Altri farmaci da prendere in conto sono l’isoniazide, che dà reazioni sul 10-20% dei soggetti. responsabile di reazione idiosincrasica, alcuni FANS, il diclofenac, per esempio può dare 1-5 casi su 100.000 pazienti trattati, anche la banale aspirina, il tamoxifene, l’associazione amoxocillina-acido clavulanico ed il troglitazone.

Danno citotossico

  • Aumento delle ALT (ALT/ALP> 5 X N)

  • Aumento dell’INR

  • Ittero

 

Danno colestatico

  • Aumento dell’ ALP (ALT/ALP< 2x N)

  • Aumento della bilirubina

  • Ittero prolungato

 

Danno misto

Si caratterizza per movimento delle transaminasi a cui consegue un rialzo degli indici di colestasi, cioè la bilirubina, la fosfatasi alcalina e la gamma gt.

 

Il danno colestatico, per esempio, si può avere nei soggetti predisposti dall’associazione amoxocillina+acido clavulanico e dalla clorpromazina. Alcune condizioni possono influenzare la maggiore o minore tossicità. Per esempio il sesso femminile predispone ad aumento del rischio, l’età avanzata, le epatopatie sottostanti, la terapia antiretrovirali nei pzienti con HIV.

 

Diagnosi

 .

Si basa sulla anamnesi accurata, su criteri clinici e cronologici, cioè bisogna stabilire quali farmaci un soggetto assuma e se questi siano potenzialmente tossici; quindi escludere altre epatopatie. si avvale altresì della biopsia epatica. La cura è sempre nelle mani del bravo epatologo!

index di epatologia