Standard per la cura del diabete in gravidanza

La cura del diabete comincia prima e prosegue durante la gravidanza

 

Dimensioni del problema

 

Da 30 milioni di persone affette da diabete mellito nel 1985, passeremo nel 2025 a 370 milioni di individui. Pertanto si stima che già da ora circa il 6-7% delle gravidanze di donne europee sia complicato dal diabete mellito, rappresentato nel 97,5% dei casi da diabete gestazionale e solo in 0,25% dei casi da diabete pregestazionale (tipo 1 o tipo 2). Circa le condizioni della donna e del suo livello di rischio ne abbiamo parlato già nella pagina dedicata al management della donna diabetica in gravidanza. Se non volete trovarvi a generare un bambino macrosomico o peggio ancora un bambino sottopeso, quando le lesioni macroangiopatiche dei vasi uterini non consentano un'adeguata irrorazione sanguigna del feto, seguito con attenzione questa pagina. Sulla base dei dati di prevalenza nazionali, si stima che ogni anno in Italia si verifichino circa 40.000 gravidanze complicate da diabete gestazionale e circa 1300 da diabete pregestazionale.

Il diabete pre-gestazionale richiede poi una serie di indagini aggiuntive:

il controllo della funzionalità della tiroide (T4 libera, TSH) a inizio gravidanza, eventualmente da ripetere secondo le necessità;

il controllo delle complicanze microangiopatiche,

una valutazione del fundus oculi effettuata nel primo trimestre e, successivamente, secondo necessità;

il controllo della funzionalità renale che richiede una misurazione a ogni trimestre della clearance della creatinina e della proteinuria nelle 24 ore;

la funzione cardiaca deve essere tenuta sotto attento controllo

Diabete e fertilità della donna: il figlio macrosomico

 

Il Gruppo di Studio SID Diabete e Gravidanza e sulle 2003 Clinical Practice Guidelines della Canadian Diabetes Association afferma, in accordo con i dati europei, che anche in Italia la percentuale di gravidanze programmate risulta inferiore al 50% nelle donne con diabete tipo 1 e al 40% in quelle con diabete tipo 2. Questo spiega almeno in parte come l’incidenza di malformazioni nella popolazione diabetica risulti 5-10 volte maggiore rispetto alla popolazione generale; allo stesso modo elevata è l’incidenza di parti pre-termine e di tagli cesarei. La mancata programmazione della gravidanza e la carenza di centri di riferimento dedicati fa sì che la situazione italiana sia ancora lontana dagli standard ottimali indicati dalla dichiarazione di S.Vincent: rendere l’outcome della gravidanza diabetica simile a quella della gravidanza fisiologica. Prima di attuare ogni terapia del caso è opportuno aver effettuato uno screening della donna  in gravidanza, se essa presenta queste caratteristiche. Sembra comunque più probabile che oggi gli ostetrici sottopongano quasi tutte le donne ad un test detto del  minicarico di glucosio (cfr diabete_gestazionale )

Chi sottoporre a screening?

maternitàLe nuove direttive prevedono di effettuare lo screening ad una donna con le seguenti caratteristiche:

-Pregresso GDM (diabete mellito in gravidanza)
-Familiarità di 1° grado per diabete (cfr classificazione del diabete)
-Obesità BMI > a 28
-Età > 35
-Che appartiene a particolare gruppi etnici
-Pregressa microsomia fetale
-Storia di mortalità neonatale incerta
 

Il povero bambino macrosomico: il gigante d'argillaUno degli assilli e dei crucci più frequenti nella donna affetta da diabete  di tipo 1 o di di tipo 2, perciò è di sapere se potrà concepire ed avere dei figli sani (cfr il bambino nato da donna diabetica). Ovviamente la risposta è che esse, a differenza di quanto accadeva in passato,  potranno concepire ed avere dei figli sani, a patti che  osservino uno scrupoloso e necessario controllo metabolico, sia almeno nei primi sei mesi della fase precedente il concepimento, con necessità di sedersi a tavolino col proprio diabetologo e di programmare il concepimento. Scherzando dicevamo l’altro ieri con la collega e famosa diabetologa, dott.ssa Sara Adamo, che occorre essere in tre al momento del concepimento! Cioè il diabetologo, la donna ed il suo marito o amante! Infatti un concepimento non può e non deve cogliere alla sprovvista la persona diabetica, che deve in ogni caso impiegare dei sistemi anticoncezionali, che non interferiscano con le sue condizioni di ipercoagulabilità che la malattia diabetica determina.  (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B). È opportuno, ancora,  che ogni donna diabetica che intenda intraprendere una gravidanza sia sottoposta a screening ed eventuale trattamento delle complicanze della malattia diabetica (retinopatia, nefropatia, neuropatia, malattia cardiovascolare). (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B).

Va da sé che in gravidanza la terapia insulinica va intensificata. (Livello della prova

I, Forza della raccomandazione A) e che le donne con diabete in gravidanza devono praticare l’autocontrollo domiciliare della glicemia (4-8 misurazioni/die) con misurazioni pre-prandiali, postprandiali (1 ora dopo il pasto) e notturna. Schemi semplificati, a “scacchiera” possono essere utilizzati nel diabete gestazionale trattato con sola dieta.

(Livello della prova V, Forza della raccomandazione B)

È necessario evitare la chetosi durante la gravidanza; sono, quindi, utili controlli quotidiani della chetonuria al risveglio. (Livello della prova V, Forza della raccomandazione B)

Dietoterapia.

 

L’alimentazione in gravidanza è uno dei momenti terapeutici  più importanti nella gestione della gravida. Essa va affidata a mani esperte, a nutrizioniste o diabetologi di esperienza, non va improvvisata, e deve tenere conto del BMI pre-gravidico. Cioè se sono obesa, se ho un BMI > i 25, è chiaro che dovrò personalizzare la mia dieta, poiché il rischio di generare un feto macrosomico è cosa assai probabile, di un bambino cioè che pesa sopra 4 chili e che è stato definito “il gigante dai piedi d’argilla”, a significare le complicazioni a cui và in contro questo bambino nelle sue prime ore di vita (distress respiratorio, crisi di ipoglicemia e di ipocalcemia ecc.) .

Gli obiettivi sono: adeguata nutrizione materna e fetale, adeguato apporto calorico, vitaminico e minerale e controllo glicemico ottimale in assenza di chetonuria. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

 CORRELAZIONE TRA STRUTTURA CORPOREA - BMI - FABBISOGNO ENERGETICO- AUMENTO DI PESO

Direttive generali da seguire nelle pazienti gravide per ottenere un giusto incremento di peso sulla base del peso inizile della donna incinta.

- paziente sottopeso con BMI < 18.5, necessita di un fabbisogno di 40 Cal/kg peso per un incremento programmato di 12.5-18 kg
- paziente normopeso con BMI 19.5 -25, necessita di un fabbisogno di 30 Cal/kg per un incremento di 11.5-16 Kg
- paziente in sovrappeso con > 25, necessita di un fabbisogno di 24 Cal/kg per un incremento ridotto a 7-11.5 kg
 

Anche in caso di obesità grave, l’utilizzo di diete drasticamente ipocaloriche è controindicato: non bisogna quindi ridurre l’apporto calorico a valori inferiori a 1500 kcal/die. L’introito calorico complessivo deve essere distribuito in 3 pasti principali e 3 spuntini (metà mattino, metà pomeriggio e prima di coricarsi), anche per tamponare l’iperacidità che presentano le gravide ed i rigurgiti acidi, con suddivisione delle calorie giornaliere secondo il seguente

schema:

– prima colazione 10-15%;

– pranzo 20-30%;

– cena 30-40%;

– 3 spuntini 5-10%

Lo spuntino serale dovrebbe contenere 25 grammi di carboidrati e 10 g di proteine. La dieta deve prevedere  per il 50% di carboidrati (complessi, a basso indice glicemico), il 20% di proteine, il 30% di lipidi (mono-poliinsaturi), e una quantità di fibre pari a 28 grammi/die. Per contenere le escursioni glicemiche postprandiali può essere presa in considerazione una riduzione della quota di carboidrati, che comunque non è consigliabile ridurre al di sotto del 40%. Per quanto riguarda gli oligoelementi, in gravidanza si ha il raddoppio del fabbisogno di calcio, ferro e iodio. Per le donne che non assumono latte o derivati, si consiglia l’utilizzazione di alimenti fortificati con calcio o supplementazione farmacologica.  È da valutare anche l’eventuale supplementazione farmacologia di ferro e l’utilizzo di sale iodato. Sono sconsigliati l’assunzione di bevande alcoliche e di caffeina in quantità superiore a 300 mg/dl, che possono determinare ritardi della crescita fetale. È ammesso l’uso di aspartame, saccarina, acesulfame e sucralosio in moderate quantità.

Programma pre-concepimento

 

Nella fase precedente il concepimento deve essere ricercata l’ottimizzazione del controllo glicemico. L’obiettivo terapeutico è definito da valori di HbA1c normali o il più possibile vicini alla norma, consentendo al massimo uno scostamento pari all’1% dal limite superiore della norma. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B).

Gli obiettivi glicemici da raggiungere durante la gravidanza in donne con diabete gestazionale o pre-gestazionale

(tipo 1 o tipo 2) sono i seguenti:

–  <95 mg/dl a digiuno;

<140 mg/dl un’ora dopo i pasti;

<120 mg/dl due ore dopo i pasti.

In tutte le donne nelle quali l’obiettivo glicemico non è raggiungibile con la sola dieta deve essere prontamente instaurata la terapia insulinica. Gli antidiabetici orali non devono essere somministrati duranti la gravidanza, in quanto non sono disponibili dati sufficienti a garantirne l’assenza di effetti teratogeni. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

Gli analoghi dell’insulina ad azione rapida aspart e lispro possono essere mantenuti o introdotti in terapia durante la gravidanza; non vi sono invece, al momento, sufficienti dati sull’uso in gravidanza dell’analogo rapido glulisina. L’uso di ACE-inibitori, ARB e statine non è consentito in gravidanza: questi farmaci, quindi, devono essere sospesi prima del concepimento. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

Nelle donne con diabete gestazionale la terapia insulinica deve essere iniziata prontamente se gli obiettivi glicemici non sono raggiunti entro 2 settimane di trattamento con sola dieta. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

Nel diabete gestazionale gli schemi insulinici devono essere individualizzati: sono possibili schemi a 1 o 2 iniezioni, tuttavia può essere necessario ricorrere al trattamento insulinico intensivo per raggiungere l’ottimizzazione della glicemia. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

Le donne con diabete pre-gestazionale tipo 1 devono essere trattate con pluri-somministrazioni di insulina sc o con l’utilizzo del microinfusore (CSII). Anche nel diabete pre-gestazionale tipo 2 l’ottimizzazione del compenso rende generalmente necessaria l’adozione di insuline del tipo analogo rapido ai pasti; l'unico tipo di insulina ritardo contemplata è quella isofano.

 

Per approfondire il tema della gravidanza in diabetica:

diabete e gravidanza

diabete e cura in gravidanza della diabetica e del diabete in gravidanza

gestione della paziente diabetica prima e durante la gravidanza

il bambino nato da madre diabetica

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