Trattamento del diabete in gravidanza

Trattamento del diabete in gravidanza

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Il dott. Claudio Italiano del consenso ricevuto alla nostra pagina sul diabete e concepimento, passiamo alla fase 2, cioè al momento in cui la donna è già in attesa. Premettiamo come sempre che le notizie contenute in questa pagina, pur essendo altamente scientifiche, non possono in nessun caso sostituire i consigli del vostro medico.Confronta, inoltre, i link appresso segnalati, essendo in tema con questa pagina.  Finalmente quando la donna è incinta, comincia il lavoro del ginecologo, del diabetologo e del neonatologo che aspetta di avere presto nelle proprie mani un bambino sano che non sia un bambino macrosomico, come accade purtroppo nel 10% delle gravidanza di donne diabetiche. Esempio nei sia il nato da madre diabetica, se ella non è stata seguita adeguatamente dal suo ostetrico.

 

Infatti i Il figlio di madre diabetica è l’esempio più comune di mortalità e morbilità neonatale da malattia metabolica della madre. Esiste una correlazione tra il cattivo controllo del diabete all’inizio della gestazione  e l’incidenza di malformazioni congenite

Il bambino macrosomico è un gigante dai piedi d'argilla HbA1c <   9,3  rischio di aborto  12,4%   malformazioni  3%

HbA1c > 14,3  rischio di aborto  37,5 %  malformazioni 40%

Quindi va da sé che numerose evidenze dimostrano ormai in modo inequivocabile come l’iperglicemia materna nel corso della gravidanza comporti un aumentato rischio di morbilità e mortalità fetale; in particolare, come abbiamo visto un aumento delle complicanze perinatali si correla con i livelli glicemici registrati nelle ultime fasi della gravidanza. Nonostante questa consapevolezza, la gravidanza diabetica è ancora gravata da un eccesso di morbilità materno fetale.  Da premettere, comunque, che la donna diabetica che desidera un figlio, opportunamente edotta e preparata dal suo ginecologo e dal diabetologo circa i rischi a cui può andare incontro, deve recarsi almeno sei mesi prima dal suo diabetologo per attuare un controllo glicemico ottimale e ridurre i valori della sua emoglobina glicata controllando col suo bel glucometro le glicemie pre e post-prandiali, per ottenere quel fatidico valore al di sotto di 7 %, che viene considerato ottimale. Inoltre è bene che ci pensi per tempo; infatti questi matrimoni all’italiana con maschi indecisi ed adolescenze infinite delle donne non sono da auspicarsi. Una donna, specie se diabetica di tipo 1, deve avere il primo figlio prima che può, magari già intorno ai 20-25 anni e se è già incinta deve controllare la sua dieta in gravidanza e fare del moto.

Obiettivi glicemici

 

Fermo restando poi il rischio di crisi ipoglicemiche che potrebbero verificarsi nella gravida, occorre tenere presente che la dieta va suddivisa nei classici tre pasti giornalieri e nei tre spuntini di break, appunto per evitare un calo degli zuccheri. Nella gestione e nella pratica clinica, perciò, della donna diabetica in gravidanza si fa ancora riferimento agli obiettivi indicati dall’ADA e fatti propri dalle maggiori Società Scientifiche internazionali:

 

Le glicemie ideali da raggiungere sono:

- 92 mg/dl a digiuno,

o  <140 ad un’ora dal pasto e

oppure   <120 dopo due ore dal pasto

Terapia nutrizionale

 

Della terapia nutrizionale ne abbiamo parlato nella pagina dedicata al diabete e concepimento ed abbiamo in generale parlato della dieta della persona diabetica in questo sito web, dieta con apporto notevole di fibre,  per dare idee ai nostri navigatori su come ci si deve organizzare prima del concepimento per un raggiungimento degli obiettivi di salute. Obiettivi della terapia nutrizionale sono:

assicurare un’adeguata nutrizione materna e fetale, fornire un adeguato apporto calorico, vitaminico e minerale garantendo un controllo glicemico ottimale senza determinare la comparsa di chetonuria.

La dieta deve essere personalizza in relazione alle abitudini alimentari e al BMI pre-gravidico, allo scopo di ottenere un giusto aumento di peso, altrimenti i colleghi della terapia intensiva neonata che si vedono arrivare un neonato macrosomico vi linceranno, perché siete stati cattivi maestri delle vostre pazienti diabetici.

Mai esagerare comunque nelle diete drastiche, perché una dieta nella gravida non scende mai sotto 1500 kcal al giorno.

La dieta deve essere ricca di vitamine, calcio, ferro, folati, iodio, che facilitano la crescita del vostro feto o embrione che sia, con un  rapporto fra i diversi macronutrienti prevede il 50% di carboidrati (complessi, a basso indice glicemico), il 20% di proteine, il 30% di lipidi (mono-poliinsaturi), e una quantità di fibre pari a 28 grammi/die. Per contenere le escursioni glicemiche postprandiali può essere presa in considerazione una riduzione della quota di carboidrati, che comunque non è consigliabile ridurre al di sotto del 40%.

Non si fuma e non si bevono alcolici, ne si continua a bere tanto caffè.

È ammesso l’uso di aspartame, saccarina, acesulfame e sucralosio in moderate quantità.

Terapia insulinica

Premesso che la cura con ipoglicezzanti orali non è consentita, si ammette una terapia con la dieta e con l’insulina ed il life style.

Fabbisogno insulinico

Il fabbisogno insulinico che normalmente è di 0,5 unità per chilo di peso, per esempio se peso 70 kg = 35 unità, in gravidanza varia notevolmente, sotto l’influsso degli ormoni, per esempio del lattogeno placentare. Ne deriva che è oscillante nell’arco della gestazione.  L’autocontrollo domiciliare consente di mettere in atto rapidamente le opportune variazioni della dose insulinica. Nelle donne insulino-trattate prima del concepimento è frequente riscontrare una diminuzione del fabbisogno insulinico nel primo trimestre di gestazione (10-20%); in questo periodo, il profilo glicemico risulta spesso instabile, con tendenza a frequenti ipoglicemie specie di notte,  tanto che si incrementa l’apporto di carboidrati nel pasto della sera, che in questo caso rappresenta il 30-40% dell’apporto calorico globale della giornata. Quindi si impenna il fabbisogno di insulina e le glicemie cominciano a “sballare” ed il diabetologo a rincorrerle, fino alla 36 ° settimana, quando si attesta talora ad un aumento del doppio delle unità e poi si stabilizza. E’ chiaro che il feto ne risente e sviluppa un pancreas ipertrofico, sottoposto all’azione delle glicemie della madre e delle terapie, per cui una volta alla luce occorre un’assistenza neonatale specialistica in Centri affermati di terapia intensiva neonatale (per info dott. Cacace 0941 244111 - UTIN P.O. Patti)

Schemi di terapia insulinica

Le donne con diabete pre-gestazionale tipo 1 devono essere trattate con pluri-somministrazioni di insulina con schemi di tipo basal/bolus. È necessaria l’impostazione di piani terapeutici individuali, indipendenti dallo schema in corso prima della gravidanza;

una suddivisione indicativa del fabbisogno insulinico totale in gravidanza può prevedere:

– insulina ad azione pronta (circa 50% delle unità totali) ai pasti, distribuiti il 20% prima di colazione, 40% prima di pranzo, 40% prima di cena;

– insulina ad azione intermedia (preferibilmente isofano, perché gli analoghi lenti possono dare rischi, non essendoci studi in merito e la donna va informata) necessaria per garantire l’insulinizzazione notturna e delle ore preprandiali, 1-3 somministrazioni/die. Nel diabete gestazionale, se gli obiettivi glicemici non vengono raggiunti dopo 2 settimane di dieta seguita correttamente, deve essere iniziata terapia insulinica. In questa decisione possono essere considerati anche parametri ecografici di crescita fetale, considerati indici indiretti di insulinizzazione fetale. Però, trattamendosi di una forma di diabete che insorge in gravidanza, talora è sufficiente una medicazione dei soli pasti e sono possibili solo schemi insulinici semplificati, a 1 o 2 iniezioni: Se però le glicemie impennano, allora può essere necessario un approccio intensificato sovrapponibile a quello del diabete pre-gestazionale, cioè alla condizione di una donna che già è affetta da diabete prima del concepimento e faceva già insulina.

Uso degli analoghi dell’insulina

Gli analoghi ad azione rapida sono le insuline da preferire oggi, poiché hanno caratteristiche farmacologiche che li rendono particolarmente indicati in gravidanza, stante la loro azione immediata e l’emività breve che consente di imitare l’impennata insulinica della persona sana nel post-prandium. Recentemente, però, dati del tutto rassicuranti sono stati ottenuti  per aspart, così che, riportando l’indicazione della European Agency for the Evaluation of Medical Products (EMEA), nella “scheda tecnica” del prodotto (Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto, RCP) è ora detto espressamente che il farmaco “può essere usato in gravidanza”. Si può quindi affermare che queste molecole possono essere usate con sicurezza in donne gravide; non vi sono invece, al momento, sufficienti dati sull’uso in gravidanza dell’analogo rapido glulisina, anche se studi sulla riproduzione animale non hanno rilevato alcuna differenza fra questo farmaco e l’insulina umana in termini di gravidanza, sviluppo embrio-fetale, parto, o sviluppo post-natale.

Analoghi ad azione ritardata.

Per la limitatezza di osservazioni cliniche condotte in gravidanza (solo case reports, relativi esclusivamente a glargine, nulla per quanto riguarda detemir) questi analoghi non possono ancora essere considerati molto sicuri; il loro eventuale impiego in gravidanza deve avvenire dietro esplicito consenso da parte della donna, adeguatamente informata in relazione al rapporto rischio/benefici. Negli ultimi anni vengono comunque impiegati

Terapia insulinica durante il travaglio, il parto e il post-partum

L’ottimizzazione del controllo glicemico durante le fasi del travaglio e del parto è condizione indispensabile per il benessere del neonato. A tal fine, in special modo per prevenire l’ipoglicemia neonatale, i valori glicemici devono essere mantenuti entro valori molto ristretti (tra 70 e 120 mg/dl secondo alcuni autori, tra 70 e 90 mg/dl secondo l’ADA). Per raggiungere questi obiettivi è necessario un frequente controllo della glicemia capillare e l’infusione di insulina e glucosio secondo algoritmi predefiniti. Quando infine nasce il neonato da donna diabetica, occorre sempre avere a portata di mano il neonatologo dell’UTIN che lo assiste, per via delle pericolose crisi respiratorie ed ipoglicemiche a cui il bambino può andare incontro.

Per approfondire il tema della gravidanza in diabetica:

 

diabete e cura in gravidanza della diabetica e del diabete in gravidanza

gestione della paziente diabetica prima e durante la gravidanza

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