La diarrea infettiva

La diarrea infettiva

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

La maggior parte delle diarree acute e alcune di quelle croniche sono provocate da infezioni batteriche e virali. I meccanismi attraverso i quali i microrganismi provocano diarrea sono i seguenti:

- secrezione di enterotossine
- invasione della mucosa
- adesione batterica agli enterociti
- produzione di citotossine in grado di distruggere gli enterociti


Quindi i ceppi batterici enteropatogeni per innescare il meccanismo della diarrea si attaccano alla membrana apicale degli enterociti; i ceppi enterotossigeni (cioè generatori di tossine) di Escherichia coli si attaccano a recettori glicoproteici posti sulla membrana dei microvilli, attraverso i loro pili.  Gli E. coli enteropatogeni possono attaccare i villi stessi e distruggerli. Salmonella e Shighella, invece, provocano la diarrea invadendo la mucosa, addirittura la Shigella entra per traverso, tra gli enterociti, tra cellula e cellula e la Salmonella attraverso l’orletto a spazzola e le tigh junction, portandosi al torrente circolatorio. Nel caso del vibrione del colera, il batterio riesce a penetrare dentro l’enterocita, per poi raggiungere l’adenilato ciclasi localizzata a livello della membrana basolaterale. La tossina vibrionica si lega all’unità catalitica G, provocando una produzione di intracellulare incontrollata di adenosin monofosfato (cAMP); questo blocca l’assorbimento di sodio e stimola la secrezione di cloruro da parte dell’enterocita, inoltre la tossinacolerica si lega con le cellule segretagoghe endogene del tubo digerente e stimola il rilascio di segretagoghi endogeni ed altera il sistema di trasporto degli elettroliti e la motilità del tubo enterico. La tossina Sta dell’E. coli, invece, si lega ad un recettore della guanilina ed attiva la guanilato ciclasi C e la produzione di guanisin monofosfato ciclico (cGMP). Il Campylobacter jejuni resta l’agente più temibile responsabile di diarree delle comunità e gravi formi enterocolitiche che fanno pensare alle forma da RCU, e pare che tale agente batterico si associ alla sindrome di Guillain-Barrè (?). Nei paesi modernizzati, causa della sua azione enteropatogena, dà pensiero anche l’infezione causata da E.coli O157:H7 (dagli antigeni dei flagelli o ciliari H e del soma O). Si determina dopo consumo di hamburger poco cotti ! Esso determina una diarrea secretoria, talora francamente emorragica poiché colpisce dei segmenti intestinali causando lesioni ulcerate emorragiche. La colite da Clostridium difficile rappresenta la causa più comune di diarrea infettiva che insorge nei soggetti sottoposti a terapia antibiotica ad ampio spettro, determinando una colite pseudomembranosa. La diagnosi trova conferma nella ricerca della tossina nei campioni fecali. La terapia è il metronidazolo (flagyl).

 

Diarrea da virus.

I rotavirus che appaiono al microscopio come una ruota, da cui il nome, si dividono nei tre gruppi A.B.C ed infettano gli esseri umani, essendo responsabili di gravi forme di diarrea, specie tra i neonati ed i bambini, per cui i soggetti necessitano di ricovero ospedaliero stante la grave disidratazione. I rotavirus di gruppo A sono responsabili di diarrea infantile nelle zone temperate e nel periodo invernale; quelli di gruppo B detti della diarrea dell’adulto o ADVR sono responsabili di epidemie per esempio nelle Rotaviruspopolazioni cinesi di tutte le età. I rotavirus di gruppo C si associano a sporadici episodi diarroici, nell’inghilterra o nel giapppone. La malattia si manifesta con febbre e diarrea e vomito e la trasmissione può avvenire per via orofecale, cioè dalle feci con contaminazione di alimenti e di acqua o la manipolazione degli stessi, con reintroduzione in bocca. Si cura l’infezione principalmente reidratando l’organismo con soluzioni glucosato-salino-elettrolitiche. La diagnosi è complessa; o ci si arriva per intuito o per esclusione o si ha a disposizione laboratori super attrezzati che fanno test immunoenzimatici (EIA) o test immunocromatografici rapidi Qualitativi quali il Rotavirus Check-1. In alcuni laboratori perfino alla microscopia elettronica.

Calicivirus

sono virus di piccole dimensioni (circa 27-35 nm) privi di envelope contenenti genoma (RNA) a singolo filamento a polarità positiva. In base alle proprietà biologiche ed all’ analisi filogeneticadell’RNA, essi sono stati divisi in quattro generi di cui 2 sono di pertinenza veterinaria (Vesivirus e Lagovirus), determinano infezione respiratoria e buccale nei gatti  mentre i restanti (Norovirus e Sapovirus ), sono agenti eziologici di gastroenterite umana.

I Calicivirus umani hanno una distribuzione ubiquitaria e le infezioni si verificano maggiormente nei mesi freddi. I focolai epidemici di malattia si hanno per trasmissione diretta da soggetto malato a sano, ed indiretta, mediante contaminazione dell’ambiente, dell’ acqua o del cibo. La trasmissione delle particelle virali avviene tramite l’acqua, gli alimenti e l’aerosol. L’infezione avviene prevalentemente per via oro-fecale ma a causa del vomito i virioni possono localizzarsi anche nei primi tratti dell’apparato respiratorio dove diffondono nell’ambiente e vengono inalati dai soggetti sani. Il contagio per mezzo dell’ingestione di cibo inquinato rappresenta un’importante modalità di propagazione dei Calicivirus. In tal senso la contaminazione fecale dei bacini idrici rappresenta un elemento cruciale. Non a caso episodi di malattia sono stati provocati dall’assunzione di molluschi eduli lamellibranchi ed in particolare di ostriche che, a causa della loro attitudine a filtrare l’acqua di mare, concentrano le particelle virali in essa presenti trasmettendole all’uomo. Anche le pietanze (per esempio vegetali e frutta) entrate a contatto con acqua inquinata risultano importanti veicoli di diffusione dei virus. Inoltre la manipolazione degli alimenti ad opera di personale infetto può determinare la contaminazione degli stessi

Sintomi diarrea da virus

Le infezioni da Calicivirus sono generalmente lievi ed autolimitanti. La malattia esordisce rapidamente , solitamente dopo 24-48 ore dal contagio ed ha durata breve (in media 2-3 giorni). La maggior parte dei pazienti presenta diarrea, crampi addominali, nausea, dolori muscolari. Soprattutto negli adulti può manifestarsi vomito compulsivo. La diagnosi delle calicivirosi, al contrario di quanto accade per altre malattie virali, si avvale esclusivamente di metodi diretti volti cioè ad identificare il patogeno, o parti di esso, nei campioni. Esistono inoltre, mezzi immunoenzimatici per l’identificazione di alcuni Calicivirus i quali, in virtù della loro stretta specificità, non consentono di identificare la maggior parte  dei ceppi implicati negli episodi di malattia. Al contrario la PCR, amplificando il genoma virale, non presenta questo problema e risulta estremamente sensibile; per tale ragione viene comunemente usate a scopo diagnostico e di ricerca. Attualmente non sono disponibili metodi specifici per la profilassi ed il controllo delle calicivirosi. Non esistono infatti terapie vaccinali preventive, sebbene siano in fase di sperimentazione dei ceppi immunogeni. Un efficace e frequente lavaggio delle mani ed eventualmente l’impiego di oggetto monouso possono limitare la diffusione del virus unitamente alla disinfezione del materiale a rischio (ipoclorito alla concentrazione di 10mg/L). Una particolare attenzione nella manipolazione del cibo, dell’acqua potabile e delle piscine potrebbe limitare gli episodi di malattia in cui sono implicate queste vie di trasmissione. Inoltre la cottura degli alimenti e la bollitura dell’acqua risultano metodi efficaci nell’inattivazione del virus.

Enterite itterica da virus dell’epatite A.

Altri virus enteropatogeni sono l’ enterovirus 71,che più che ad una enterite  è stato associato con parecchi epidemie, come pure  casi sporadici, di infezione del sistema nervoso centrale ed ha una distribuzione in tutto il mondo. Sette bambini con l'encefalite e cinque con la meningite asettica causata da enterovirus 71 sono stati veduti all'ospedale comunale di Otsu durante l'estate di 1997 (regioni asiatiche). Le infezioni sono state confermate sierologicamente, anche se la rilevazione del genoma virale in liquido cerebrospinale è stata infruttuosa. Tale infezione determina la sindrome della mano-piede-e-bocca, La malattia è più comune tra i bambini piccoli. Il decorso è simile a quello dell'erpangina, ma l'esantema vescicolare è localizzato sulla mucosa orale e sul palato, e lesioni simili compaiono sulle mani e sui piedi e talvolta nella zona perineale.

Protozoi e diarrea

Giardia lamblia

Detta anche G. intestinalis e G. duodenalis è un organismo unicellulare, detto protozoo, appartenente al genere Guardia, cioè un protozoo provvisto di flagello,  un parassita dell'intestino tenue dell'uomo e di altri mammiferi (in particolare dei primati e del maiale), responsabile della giardiasi. Il ciclo vitale di Giardia lamblia prevede l'alternanza di due forme, una quiescente o cistica e una vegetativa o trofozoite. La riproduzione è scissipara e avviene all'interno dell'intestino dell'ospite. L’uomo si contamina bevendo acque non clorate, per esempio da ruscelli o torrenti o specchi d’acqua dove si trovano le cisti. All’interno dell’intestino la cisti da origine alla forma del trofozoita, cioè quella vivente, dal greco trofòs zoon, cioè animale che si nutre. Questi hanno la forma di una piccola pera e sono dotati di quattro flagelli per spostarsi e di un disco ventrale per aderire alla mucosa dell’intestino, da cui si nutre per pinocitosi.sono responsabili di diarree con feci schiumose, di nausea ed anoressia e vomito.

Cryptosporidium parvum

E' una delle molteplici specie di protozoi che causano criptosporidiosi, una malattia del tratto intestinale, caratterizzata da diarrea acuta acquosa ma non sanguinolenta, che perdura per 10-15 giorni e si manifesta con anoressia, nausea e vomito, e dolore addominale, dovuta all’ingestione di oocisti per via oro-fecale. Il parasita raggiunge gli enterociti ileali all’orletto a spazzola. L’infezione in genere si autolimita ma diventa grave nei soggetti immonucompetenti, per esempio con AIDS, dove cronicizza o nei bambini defecati poiché può causare anche disidratazione severa. Si cura con la paromomicina e nitazoxanide.

Entamoeba histolytica

Parassita unicellulare del quale esiste una forma vegetativa (Trofozoite) (forma vegetativa) mononucleato dotata di spiccata attività necrotica e responsabile di forme molto gravi di diarrea nelle aree tropicali dove vi recate in visita! 'infezione si contrae per via diretta (contagio interumano) o indiretta (acque o cibi contaminati), lo stadio infettivo è comunque sempre dovuto alla cisti protozoica. A livello dell'ileo distale inizia l'excistamento, i trofozoiti si moltiplicano e invadono le mucose provocando ulcerazioni, emorragie e disturbi funzionali. Possono giungere nel torrente circolatorio e da qui arrivare a livello epatico e polmonare. I trofozoiti sono una forma estremamente mobile grazie agli pseudopodi di cui sono forniti. Sono in grado di accrescersi e di moltiplicarsi e si nutrono dei tessuti con i quali vengono in contatto. Nei tessuti umani si trova sempre e solo il trofozoite. Solo nell'intestino, e soprattutto nell'ultimo tratto del colon il trofozoite si libera di tutte le sostante ingerite, passando ad uno stadio precistico e successivamente cistico. In questa fase il protozoo si circonda di una membrana sottile. Il nucleo si suddivide in due e quindi ulteriormente in due, arrivando ad avere quattro nuclei. Questa cisti rappresenta lo stadio con cui il protozoo penetra in altri organismi attraverso l'ingestione di alimenti contaminati. Ingerite ed arrivate all'intestino, le cisti si rompono ed emettono il protoplasma (stadio di metacisti). Il protoplasma si suddivide in quattro porzioni, una per ogni nucleo, dando origine ai trofozoiti metacistici. Attraverso l'azione dei loro enzimi, scavano piccole cavità nello spessore della mucosa intestinale, dove si localizzano. Sono responsabili di gravi forme di enterite detta “dissenteria america” e di epatite amebica colliquativa. La diagnosi si effettua con esame delle feci e dei parassiti, con esame microscopico a fresco, con esame istologico, con ricerca di antigeni su feci fresche, con test IFA EIA  La cura con paramomicina, metronidazolo e tinidazolo.

 

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