La diarrea acuta e cronica: come approcciare il paziente diarroico

La diarrea acuta e la diarrea cronica: come approcciare il paziente diarroico

appunti del dott. Claudio Italiano,             

L’anamnesi è un elemento fondamentale nella valutazione del paziente affetto da diarrea. La durata della sintomatologia può essere già un elemento importante, poiché orienta e consente di suddividere la diarrea in:

  • diarrea acuta = scariche da meno di  4 settimane ;

  • diarrea cronica =scariche e sintomi da più di 4 settimane, ma anche mesi, in genere, da sei mesi o più tempo.

Il medico, inoltre, deve porre al suo paziente alcune domande, per poter ricostruire la storia cliniche del paziente.

Il medico deve riflettere attentamente sull’anamnesi del paziente e porsi queste domande: c'è stata perdita di peso (diarrea severa)? Il paziente è ipoteso? Ha perso potassio? (cfr ipopotassiemia)? Ha perso volemia?

Altre domande che deve porsi:

  • qual'è la modalità delle scariche per frequenza e tipo?

  • c’è sangue nelle feci (occorre pensare, cioè, a malattie infiammatorie croniche o neoplasie! Oppure solo ad emorroidi o ad una semplice proctite infiammatoria?  (cfr rettorragia e melena)

  • c'è la presenza di muco, pus, grasso, residui alimentari nelle feci?

  • le feci sono oleose (sindrome da malassorbimento)?

  • le feci si hanno subito dopo il pasto (per esempio per un riflesso gastro-colico esagerato,  come nella sindrome del colon irritabile)?

  • c’è tenesmo rettale (cioè un peso al retto e l'esigenza di evacuare come stimolo fastidioso insaziabile? C’è urgenza ad evacuare (o scappo o mi faccio addosso)?

  • La diarrea sveglia il paziente di notte? Allora penso a patologie infiammatorie (cfr Malattie Infiammatorie Intestinali)

Ho algie addominali? Crampi? Flatulenza?

  • C’è febbre? Vomito?

  • Sono ipertiroideo?

  • Ho assunto farmaci ed ho la diarrea (per esempio molti pazienti vengono da me dopo aver assunto metformina o beta bloccanti o idrochinidina)

  • Prendo lassativi e non lo so?

  • Consumo acque lassative  (cfr  Fonte di Venere, acqua Tettuccio, acqua Uliveto)?

  • Ho viaggiato all’estero? Ho bevuto acqua di fonte all’aperto?

  • Tengo acqua nelle bottiglie di plastica (!!) che prendo da fontane in giro, anche da premiture sui monti?

  • Ho bevuto anche acqua dalla mia fontana, ma ho un autoclave che conteneva acqua da tempo e non è stato mai pulito, magari è senza coperchio, su in terrazzo e ci bevono le colombe.

  • Sono affetto da celiachia?

  • Ho intolleranza al lattosio? Ho disturbo se bevo latte fresco o latticini?

  • Ho il gatto ed il cane in casa (toxoplasmosi)? Una paziente di recente visita dal sottoscritto, aveva la salmonella che aveva contratto pure il gatto, prima di lei!

Dopo aver risposto a queste domande semplici, il medico si comincia a fare un’idea del problema e subito occorre fare diagnosi differenziale con la sindrome da colon irritabile. Questa è una patologia che interessa più spesso le donne e fra esse, le più sensibili, con problemi di ansia, le perfezioniste che si stressano sul lavoro, hanno problemi a casa, e col marito (!), specie se sono ipertiroidee ! In questi casi la diarrea è espressione del disagio interiore che si esterna con intestino irritabile, e quindi  borborigmi, evacuazioni dopo il pasto, impellenza ad andare ad evacuare, dolori e crampi all’addome, specie in fossa iliaca sinistra, talora dopo aver assunto bevande fredde o un semplice gelato o solo del latte al mattino, o una pizza la sera, anche se era una semplice margherita, magari con un sorso di coca-cola e subito avvertono "oggi le coliche (!)", quelle coliche che mettono in imbarazzo soprattutto se ad invitarle a cena è stato il fidanzato e quella era la prima uscita! Io ho curato con successo una signora, che ho fatto tornare più volte, anche senza farmi pagare, ovviamente, per rassicurarla, fino a trovare la soluzione nella cura, prescrivendo oltre che antispastici e regolatori della motilità gastrointestinali, anche anti-depressivi e sedativi blandi! Se, viceversa, nelle feci compare il sangue, c’è la sensazione di un peso al retto (tenesmo rettale), se le feci sono voluminose, anche 400 g/die, se la ferritina è bassa, se la sideremia è scesa, se la PCR e la VES sono elevate, non penso più alla sindrome del colon irritabile, ma ad una precisa patologia del tubo digerente, in genere ad una Malattia Infiammatoria Intestinale, che può esordire con una procto-sigmoidite. E se invece si trattasse di un paziente affetto da un un adenoma villoso cancro alle parti destre del colon?

 

Esame obiettivo

Il paziente è sempre il miglior medico di sé stesso e saprà direzionarci verso la giusta diagnosi se avremo saputo ascoltarlo. I segni clinici, perciò, sono utili per stabilire l’eziologia di una diarrea. Occorre valutare l’idratazione del soggetto, valutare la sua pressione arteriosa, tramite la prova dell’ortostatismo; controllare la lingua se essa è asciutta ed impaniata, se la pressione e la consistenza dei bulbi oculari è ridotta, valutandola con la semplice digito-pressione; occorre ancora valutare se l’addome è trattabile, se vi è il segno di Murphy, o se piuttosto il dolore addominale di pertinenza chirugica(cfr  dolore addominale chirurgico dolore addominale ); è stato valutato se la peristalsi è presente, se c’è distensione addominale, se c’è epatosplenomegalia ed ipertensione ortostatica pensiamo alla amilodosi, in cui il fegato ed i parenchimi sono infarciti appunto di sostanza amiloide; se ci sono modificazioni cutanee pensiamo alla mastocitosi, al glucagonoma, al morbo di Addison, alla sindrome da carcinoide, al morbo di Degos ed a quello celiaco. La presenza di gozzo plurinodulare e di TSH bloccato orientano per un ipertiroidismo associato ad iperperistaltismo e diarrea, con sospetto di carcinoma midollare della tiroide o adenoma tiroideo. Nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, nel morbo di Whipple è possibile repertare segni di artrite, presenza di linfoadenopatia ed AIDS o di un linfoma. Ci sono intollerenze alimentari? Ci sono IgE aumentate, espressione di allergie alimentari?

 

Ancora all’emocromo, esiste una conta di globuli bianchi elevati? Se si, pensiamo ad infezione batterica, se no ad infezione virale; nella salmonellosi, però, è presente sempre neutropenia. Abbiamo valutato gli elettroliti? Sono nella norma, il potassio è adeguato? Abbiamo fatto l’esame coprocolturale? La sierodiagnodi di Vidal e Wright, per la ricerca di salmonelle e shighelle? Il test ELISA per la giardiasi? La ricerca di uova e parassiti nelle feci? Il paziente è stato trattato con terapia antibiotica ad ampio spettro? C’e’ diarrea mucosanguinolenta? Il paziente è affetto da AIDS? Allora è bene eseguire una colonscopia e pensare a linfomi che si possono repertare sul colon ascendente. Se il paziente è un soggetto con scariche di feci per 4-5 volte/die, mucose e sanguinolente, allora alla colonscopia se vediamo lesioni ulcerate, pensiamo alla RCU ed al morbo di Crohn; sarà opportuno eseguire delle biopsie mirate ed attendere la diagnosi dell’anatomopatologo.

 

Feci.

Sulle feci vanno ricercate:

  • Osmolalità

  • pH fecale: fornisce notizie circa malassorbimento dei carboidrati, che vengono fermentati con la produzione di acidi grassi a catena corta.

  • sangue occulto: neoplasia, infiammazione con essudato siero-mucoso e ematico, solo emorroidi

  • leucocitosi

  • lattoferrina fecale

  • grassi con la colorazione di sudan : se > 10%, allora insufficienza del pancreasa

  • misurazione degli elettroliti fecali e gap osmotico. Il parametro è calcolato sottraendo il doppio della concentrazione del sodio e del potassio da 290 mosm/kg. Quando il gap osmotico è limitato( < 50 mosm/kg) l’osmolalità dell’acqua fecale è legata prevalentemente agli elettroliti (soprattutto sodio, potassio e anioni associati), indicando con ciò che nelle feci c’è eccesso di acqua dovuto ad un assorbimento elettrolitico incompleto, indicando la diarrea secretoria. Quando il gap osmotico è importante, allora la osmolalità fecale è dovuta alla presenza di qualche sostanza scarsamente assorbita.

 

Diarrea acuta

Diarrea cronica

Infezioni

Batteri

Virus

Protozoi

Parassiti multicellulari

Diarrea acquosa

Diarrea osmotica

  • lassativi osmotici tipo magnesio e solfato, fosfato

diarrea secretoria

  • sindrome congenita con cloriddorrea

  • malasorbimento di acidi biliari

  • malattie infiammatorie intestinali

  • diverticoliti

  • vasculiti

  • farmaci

  • abuso di lassativi

  • diarrea del diabete

  • neuropatia autonomica

  • sindrome del colon irritabile

 

Diarrea endocrina

  • ipertiroidismo

  • morbo di addison

  • gastrinoma

  • vipoma

  • somatostatinoma

  • sindrome da carcinoide

  • carcinoma midollare tiroideo

  • feocromocitoma

  • tumori del colon

  • linfoma

  • adenoma villoso

  • infezioni batteriche invasive es. tubercolosi

  • infezioni virali da citomegalovirus, herpes simplex

  • infezioni da parassiti, amebe, strongyloides

  • colite ischemica

  • colite da raggi

  • carcinoma del colon

  • linfoma

Intossicazione alimentare

Allergia alimentare, con IgE elevate ed intolleranze alimentari specifiche, oppure deficit di lattasi ed intolleranza a latticini freschi,

oppure fragole, proteine del pesce, delle uova, crostacei ecc.

Diarrea infiammatoria

Malattia infiammatoria cronica

  • colite ulcerosa

  • morbo di crohn

  • diverticoliti

  • digiunoileite

  • colite pseudomembranosa

 

 

Diarrea grassa

  • Whipple

  • Sindrome intestino corto

  • Proliferazione batterica

  • Ischemia mesenterica

  • Insufficienza pancreatica

Farmaci:

antibiotici, quasi tutti

antiinfiammatori, es. FANS, derivati dell’oro, 5-aminosalicilati

antiipertensivi, es. beta-bloccanti.

metformina

colchicina

prostaglandine

teofillina

antiaritmici, es. idrochinidina

prodotti di erboristeria, tisane varie

Metalli pesanti

Pensare a malattia infiammatoria intestinale

  • Morbo celiaco

 

 

 

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