La diarrea acuta e cronica: come approcciare il paziente diarroico

La diarrea acuta e la diarrea cronica: come approcciare il paziente diarroico

appunti del dott. Claudio Italiano             

L’anamnesi è un elemento fondamentale nella valutazione del paziente affetto da diarrea. La durata della sintomatologia può essere già un elemento importante, poiché orienta e consente di suddividere la diarrea in:

Il medico, inoltre, deve porre al suo paziente alcune domande, per poter ricostruire la storia cliniche del paziente.

Il medico deve riflettere attentamente sull’anamnesi del paziente e porsi queste domande: c'è stata perdita di peso (diarrea severa)? Il paziente è ipoteso? Ha perso potassio? (cfr ipopotassiemia)? Ha perso volemia?

Altre domande che deve porsi:

Ho algie addominali? Crampi? Flatulenza?

Dopo aver risposto a queste domande semplici, il medico si comincia a fare un’idea del problema e subito occorre fare diagnosi differenziale con la sindrome da colon irritabile. Questa è una patologia che interessa più spesso le donne e fra esse, le più sensibili, con problemi di ansia, le perfezioniste che si stressano sul lavoro, hanno problemi a casa, e col marito (!), specie se sono ipertiroidee ! In questi casi la diarrea è espressione del disagio interiore che si esterna con intestino irritabile, e quindi  borborigmi, evacuazioni dopo il pasto, impellenza ad andare ad evacuare, dolori e crampi all’addome, specie in fossa iliaca sinistra, talora dopo aver assunto bevande fredde o un semplice gelato o solo del latte al mattino, o una pizza la sera, anche se era una semplice margherita, magari con un sorso di coca-cola e subito avvertono "oggi le coliche (!)", quelle coliche che mettono in imbarazzo soprattutto se ad invitarle a cena è stato il fidanzato e quella era la prima uscita! Io ho curato con successo una signora, che ho fatto tornare più volte, anche senza farmi pagare, ovviamente, per rassicurarla, fino a trovare la soluzione nella cura, prescrivendo oltre che antispastici e regolatori della motilità gastrointestinali, anche anti-depressivi e sedativi blandi! Se, viceversa, nelle feci compare il sangue, c’è la sensazione di un peso al retto (tenesmo rettale), se le feci sono voluminose, anche 400 g/die, se la ferritina è bassa, se la sideremia è scesa, se la PCR e la VES sono elevate, non penso più alla sindrome del colon irritabile, ma ad una precisa patologia del tubo digerente, in genere ad una Malattia Infiammatoria Intestinale, che può esordire con una procto-sigmoidite. E se invece si trattasse di un paziente affetto da un un adenoma villoso cancro alle parti destre del colon?

Classificazione della diarrea per eziopatogenesi

DIARREA ACUTA

Infezioni
Batteri
Virus
Protozoi
Parassiti multicellulari
Intossicazione alimentare
Allergia alimentare, con IgE elevate ed intolleranze alimentari specifiche, oppure deficit di lattasi ed intolleranza a latticini freschi,
oppure fragole, proteine del pesce, delle uova, crostacei ecc.
Farmaci:
antibiotici, quasi tutti
antiinfiammatori, es. FANS, derivati dell’oro, 5-aminosalicilati
antiipertensivi, es. beta-bloccanti.
metformina
colchicina
prostaglandine
teofillina
antiaritmici, es. idrochinidina
prodotti di erboristeria, tisane varie
Metalli pesanti
 

DIARREA CRONICA

Diarrea acquosa
Diarrea osmotica
lassativi osmotici tipo magnesio e solfato, fosfato
diarrea secretoria
sindrome congenita con cloriddorrea
malasorbimento di acidi biliari
malattie infiammatorie intestinali
diverticoliti
vasculiti
farmaci
abuso di lassativi
diarrea del diabete
neuropatia autonomica
sindrome del colon irritabile
Diarrea endocrina
ipertiroidismo
morbo di addison
gastrinoma
vipoma
somatostatinoma
sindrome da carcinoide
carcinoma midollare tiroideo
feocromocitoma
tumori del colon
linfoma
adenoma villoso
Diarrea infiammatoria
Malattia infiammatoria cronica
colite ulcerosa
morbo di crohn
diverticoliti
digiunoileite
colite pseudomembranosa
infezioni batteriche invasive es. tubercolosi
infezioni virali da citomegalovirus, herpes simplex
infezioni da parassiti, amebe, strongyloides
colite ischemica
colite da raggi
carcinoma del colon
linfoma
Diarrea grassa
Whipple
Sindrome intestino corto
Proliferazione batterica
Ischemia mesenterica
Insufficienza pancreatica
Morbo celiaco
 

 

Esame obiettivo

Il paziente è sempre il miglior medico di sé stesso e saprà direzionarci verso la giusta diagnosi se avremo saputo ascoltarlo. I segni clinici, perciò, sono utili per stabilire l’eziologia di una diarrea. Occorre valutare l’idratazione del soggetto, valutare la sua pressione arteriosa, tramite la prova dell’ortostatismo; controllare la lingua se essa è asciutta ed impaniata, se la pressione e la consistenza dei bulbi oculari è ridotta, valutandola con la semplice digito-pressione; occorre ancora valutare se l’addome è trattabile, se vi è il segno di Murphy, o se piuttosto il dolore addominale di pertinenza chirugica(cfr  dolore addominale chirurgico dolore addominale ); è stato valutato se la peristalsi è presente, se c’è distensione addominale, se c’è epatosplenomegalia ed ipertensione ortostatica pensiamo alla amilodosi, in cui il fegato ed i parenchimi sono infarciti appunto di sostanza amiloide; se ci sono modificazioni cutanee pensiamo alla mastocitosi, al glucagonoma, al morbo di Addison, alla sindrome da carcinoide, al morbo di Degos ed a quello celiaco. La presenza di gozzo plurinodulare e di TSH bloccato orientano per un ipertiroidismo associato ad iperperistaltismo e diarrea, con sospetto di carcinoma midollare della tiroide o adenoma tiroideo. Nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, nel morbo di Whipple è possibile repertare segni di artrite, presenza di linfoadenopatia ed AIDS o di un linfoma. Ci sono intollerenze alimentari? Ci sono IgE aumentate, espressione di allergie alimentari?  Ancora all’emocromo, esiste una conta di globuli bianchi elevati? Se si, pensiamo ad infezione batterica, se no ad infezione virale; nella salmonellosi, però, è presente sempre neutropenia. Abbiamo valutato gli elettroliti? Sono nella norma, il potassio è adeguato? Abbiamo fatto l’esame coprocolturale? La sierodiagnodi di Vidal e Wright, per la ricerca di salmonelle e shighelle? Il test ELISA per la giardiasi? La ricerca di uova e parassiti nelle feci? Il paziente è stato trattato con terapia antibiotica ad ampio spettro? C’e’ diarrea mucosanguinolenta? Il paziente è affetto da AIDS? Allora è bene eseguire una colonscopia e pensare a linfomi che si possono repertare sul colon ascendente. Se il paziente è un soggetto con scariche di feci per 4-5 volte/die, mucose e sanguinolente, allora alla colonscopia se vediamo lesioni ulcerate, pensiamo alla RCU ed al morbo di Crohn; sarà opportuno eseguire delle biopsie mirate ed attendere la diagnosi dell’anatomopatologo.

 

Feci.

Sulle feci vanno ricercate:

 
 

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