Il paziente con dispnea, visita ed indagini del caso

Il paziente dispnoico: visita ed indagini del caso

aggiornamento per il medico pratico

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Il paziente dispnoico presenta una serie di sintomi che variano a seconda delle patologie che lo affliggono. Infatti non sempre la dispnea, cioè la sensazione di mancanza d'aria, si associa a patologie respiratorie; può infatti trattarsi di una dispnea correlata a patologie cardiache, per es. classicamente possiamo avere il paziente dispnoico per un asma cardiaco. Il medico procede nella visita di tale paziente iniziando con l'esame obiettivo e richiedendo le indagini del caso.

Es. pratico. Una paziente di mezza età giunge alla nostra osservazione in preda a grave dispnea. La visitiamo: all'esame obiettivo apprezziamo un reperto toracico caratterizzato da rumori umidi basali maggiori alla base di destra e scarsa ventilazione bilaterale con saturazione in O2 del 90% in maschera; all'auscultazione del cuore reperto di tachiaritmia, PA 180/100; la paziente esegue un ecg che documenta fibrillazione atriale con alta risposta ventricolare; all'emocromo 26.000 Gb con formula positiva per leucocitosi neutrofilica; il controllo glucotest documenta 350 mg%. Cominciamo a lavorare e, nel frattempo, controlliamo il torace che all'RX documenta congestione con lesione sospetta al campo medio lobare destro ed ilo destro congesto. Il quadro è complesso. Impostiamo una duplice antibioticoterapia, un diuretico, la terapia ev con amiodarone (4 fiale in 250 cc di glucosata a 20 ml/ora), ossigenoterapia in maschera di Venturi, metilprednisolone. Il quadro respiratorio si normalizzerà solo dopo dieci giorni di cure. Come si può vedere il quadro clinico era complesso.

Esame obiettivo


Importanti indizi sull'eziologia sottostante possono derivare dalla valutazione delle condizioni generali dei pazienti e dei segni vitali, dalla misurazione del peso corporeo, dei picchi di flusso respiratorio e dell'ossigenazione arteriosa mediante ossimetria pulsata.Il riscontro di un polso paradosso (variazioni eccessive della pressione arteriosa con gli atti respiratori) può suggerire BPCO,asma, patologie del pericardio. Una tachicardia può associarsi a scompenso cardiaco o a una condizione di anemia. La distensione delle vene giugulari suggerisce uno scompenso cardiaco congestizio.

 

Il medico deve ricercare un'eventuale utilizzazione di muscoli accessori della respirazione, diminuzioni di escursione del diaframma, ottusità monolaterali alla percussione del torace, iperrisonanza, rumori respiratori abnormi, come sibili o rantoli. Nei pazienti con bronchiectasie il reperto dominante all'esame obiettivo è rappresentato da crepitii o rantoli, solitamente bilaterali. Una diminuzione dei suoni respiratori e la presenza di sibili suggeriscono una BPCO.

Una diminuzione dei toni cardiaci può essere causata da iperespansione polmonare, obesità, tamponamento cardiaco. Un tono o S4 può indicare una ridotta compitarne ventricolare sinistra, mentre il riscontro di soffi suggerisce patologie valvolari, o eventualmente un difetto interatriale fino a quel momento non diagnosticato. Un rumore di sfregamento può indicare un versamento pleurico. Epatomegalia, ascite, reflusso epato-giugulare o edemi possono essere causati da scompenso del cuore destro da ipertensione polmonare. Il riscontro di ippocratismo digitale deve indurre all'esecuzione di esami volti ad escludere carcinomi polmonari, bronchiectasie, fibrosi polmonare idiopatica.

Esami diagnostici di laboratorio e strumentali iniziali

Esami di laboratorio

La valutazione iniziale deve comprendere un esame emocromocitometrico completo ed alcuni esami ematochimici. Un'anemia può causare dispnea, mentre una policitemia può essere una conseguenza di una condizione di ipossia cronica. Leucocitosi, neutropenia, alterazioni della formula leucocitaria possono suggerire patologie infiammatorie o infettive sottostanti. Una ritenzione di anidride carbonica suggerisce un'alterazione degli scambi gassosi polmonari, compatibile con una BPCO o con una patologia polmonare interstiziale avanzata. L'ormone natriuretico cerebrale (brain natriuretic peptide, BNP) è un neuro-ormone che viene secreto dal miocar-dio in risposta alla tensione della parete ventricolare. Per quanto riguarda i pazienti con dispnea, le concentrazioni plasmatiche di pro-BNP N-terminale risultano aumentate nei pazienti con dilatazione o ipertrofia ventricolare sinistra, disfunzione sistolica o diastolica, ma non nei pazienti con patologie polmonari. livelli di BNP e di pro-BNP L-terminale possono pertanto es-sere utili per distinguere tra uno scompenso cardiaco e cause polmonari di dispnea. Il D-dimero è un marker di degradazione della fibrina. I livelli plasmatici di D-dimero risultano direttamente correlati alla gravità delle embolie polmonari, e possono essere utili per determinare il rischio di recidive tromboemboliche. In un paziente con bassa probabilità pre-test, un risultato negativo alla determinazione dei livelli di D-dimero può essere utile per escludere un'embolia polmonare. Successivamente alla raccolta anamnestica e all'esame obiettivo, gli esami diagnostici iniziali devono comprendere ossimetria pulsata, emocromo, esami emato-chimici, elettrocardiogramma, radiografia del torace e, solitamente, una spirometria. Nei casi in cui anche dopo questi esami la diagnosi rimane incerta occorre prendere in considerazione diagnosi di ansia, sindrome da iperventilazione, decondizionamento fisico, patologie neuromuscolari.

Radiografia del torace
Rx torace: Paziente cardiopatico con area sospetta di consolidamento parenchimale al campo medio-lobare destro

Rx torace: Paziente cardiopatica con area sospetta di consolidamento parenchimale al campo medio-lobare destro


La radiografia del torace è importante nella valutazione dei pazienti con dispnea cronica di sospetta origine pol-monare; le indicazioni derivanti dalla radiografìa vanno interpretate in associazione ad altri reperti dell'esame obiettivo. Una radiografia negativa non consente di escludere la presenza di una pneumopatia infiltrativa. L'esame radiografico è indicato anche nei pazienti con scompenso cardiaco che presentano nuovi segni o sin-tomi. In circa la metà dei pazienti con scompenso car-diaco cronico l'esame evidenzia cardiomegalia; segni di ingrandimento di singole camere cardiache sono utili nella diagnosi di patologie valvolari.6

Elettrocardiogramma
L'elettrocardiogramma può confermare la presenza di alterazioni del ritmo, possibili cause di dispnea; l'esame va richiesto quando si sospetta uno scompenso cardiaco. Il medico deve prendere in considerazione eventuali cardiopatie sottostanti, alterazioni elettrolitiche, patologie sistemiche. Una storia di fibrillazione atriale aumenta le probabilità della presenza di uno scompenso cardiaco congestizio. L'elettrocardiogramma può evidenziare un'ischemia in caso di precedenti infarti. Una diminuzione del voltaggio dei complessi QRS nelle derivazioni precordiali può essere attribuita a versamenti pericardici, cardiopatie infiltrative, BPCO, ipotiroidismo, obesità. L'elettrocardiogramma possiede un'elevata sensibilità, ma una bassa specificità, nella diagnosi di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro.

Spirometria
Nei pazienti con dispnea la spirometria va condotta per documentare un'eventuale ostruzione del flusso d'aria nelle vie aeree. Una diminuzione del volume espira-torio forzato nel primo secondo (VEMS) o del rapporto VEMS/capacità vitale forzata (CVF) indica una patolo-gia ostruttiva delle vie aeree, come BPCO, bronchite cronica o asma. Una pneumopatia restrittiva è invece suggerita da una diminuzione di CVF e da un rapporto VEMS/CVF normale o aumentato; per la conferma diagnostica è necessaria la misurazione dei volumi polmonari.

Esami più avanzati

Ulteriori esami possono essere richiesti in base al so-spetto diagnostico, e possono comprendere altri esami di funzionalità polmonare, ecocardiografia, tomografia computerizzata (TC), scinrigrafia perfusionale e ventilatoria, test da sforzo, broncoscopia; in alcuni pazienti possono essere condotti cateterismi del cuore destro o del cuore sinistro.

Altri esami di funzionalità polmonare

In aggiunta alla spirometria, ulteriori esami di funzionalità polmonare possono comprendere l'emogasanalisi, la determinazione dei volumi polmonari (es. volume residuo, capacità funzionale residua, capacità polmonare totale), la capacità di diffusione polmonare del monossido di carbonio (DLCO). La capacità polmonare totale risulta ridotta nei pazienti con patologie parenchimali restrittive, mentre è normale o aumentata nei pazienti con patologie ostruttive e "intrappolamento" di aria nei polmoni. In un paziente con esami spirometrici e volumi polmonari normali, ma una DLCO ridotta, la diagnosi differenziale deve comprendere anemia, patologie polmonari interstiziali precoci, pneu-mopatie vascolari. I pazienti con enfisema presentano tipicamente valori ridotti di DLCO. Nei pazienti con bronchiectasie la dispnea è più strettamente correlata ad iperinflazione polmonare che a variabili indicanti un'ostruzione polmonare. Una diminuzione delle massime pressioni inspiratone ed espiratorie suggerisce una causa neuromuscolare della dispnea.

Ecocardiografia
American College of Cardiology e American Heart Association consigliano l'esecuzione di un'ecografia (o di me-todi alternativi di imaging) nei pazienti in cui si sospetta uno scompenso cardiaco. Come la radiografìa del torace, anche l'ecocardiografia transtoracica è indicata nei pazienti con dispnea di sospetta origine cardiaca. I dati ottenibili con l'esame, utili per la diagnosi, comprendono le pressioni nel ventricolo destro e nell'arteria pol-monare, la frazione di eiezione, lo spessore e la compliance della parete ventricolare, nonché il riscontro di alterazioni valvolari.

Tomografia computerizzata
Nei casi di dispnea cronica di diagnosi incerta, presumibilmente attribuibile a patologie polmonari diffuse, l'esame di imaging più indicato è la TC del torace ad alta risoluzione senza mezzo di contrasto. Per escludere embolie polmonari acute o croniche può essere necessaria una angiografia TC con mezzo di contrasto. La TC è utile nella diagnosi di patologie infiammatorie, neoplasie maligne, pneumopatie interstiziali, patologie mediastiniche, enfisemi occulti.

Scintigrafie ventilazione/perfusione
Nei pazienti con ipertensione polmonare da causa im-precisata, per escludere una ipertensione polmonare cronica da cause tromboemboliche è indicata una scintigrafia ventilazione/perfusione. L'esame è più sensibile dell'angiografia polmonare con TC nella diagnosi di tale patologia.

Test da sforzo
Un test da sforzo cardiovascolare, associato o meno ad esami di imaging, può fornire informazioni sulla presenza di un'ischemia coronarica. Il test da sforzo car-diopolmonare consente una valutazione degli scambi gassosi polmonari durante esercizio e dei fabbisogni metabolici di ossigeno. Le informazioni possono essere utili per chiarire la causa della dispnea.

Esami meno frequenti e più invasivi
In pazienti con pneumopatie interstiziali, da sarcoidosi o da neoplasie maligne, può essere utile una broncoscopia diagnostica, associata a lavaggio bronchiolare o ad esame bioptico; l'esame può confermare processi in-fettivi atipici o micotici. Per confermare una diagnosi di ipertensione arteriosa polmonare è necessario un cateterismo del cuore destro. Per identificare processi neoplastici, a parte le biopsie mirate, può essere utile la scintigrafia con gallio.

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