Dolore e segni in gastroenterologia

L'approccio al paziente gastroenterologico.

aggiornamento per il medico pratico

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Il dott. Claudio Italiano riceve a Milazzo Rifacendomi alla favola di Menenio Agrippa, dirò che se le membra ed il cervello sono importanti per l’organismo, certamente l’apparato digerente è fondamentale per il suo ruolo di organo che assimila gli alimenti e ne consente l’assorbimento.  Per far ciò esiste un tubo digerente suddiviso nelle varie porzioni. Lungi da noi il tediarvi con disquisizioni scientifiche, diremo che il gastroenterologo pratico suole suddividere le affezioni del tubo digerente in 2 tipi:

- Affezioni del tratto alto

- Affezioni del tratto basso.

 

Le alterazioni della cuffia dei rotatori comprendono tendinopatie, lesioni parziali e lesioni complete a tutto spessore.   Le prime comprendono in genere le patologie dispeptiche del tratto alto, cioè le sindromi ipersecretorie e/o motorie che interessano principalmente l’esofago, lo stomaco ed il duodeno, in genere dovute o a malfunzionamento di tali tratti (spasmi diffusi, esofago a cavaturaccioli, disfagie su basi funzionale e neoplastica. angina esofagea, scambiata per infarto del miocardio, esofagite da reflusso, ulcere gastriche e duodenali, gastriti atrofiche come lesioni precancerose e le neoplasie del primo tratto ecc). Le patologie del tratto basso  comprendono principalmente le malattie funzionali del colon, la stipsi e la diarrea, la sindrome del colon irritabile, le neoplasie, siano essi semplici polipi mucosi, siano esse carcinomi vegetanti o stenosanti fibrosi. Poi viene il grosso capitolo delle intolleranze alimentari, per le quali prima di parlare di intolleranza ai cibi occorre valutare se il soggetto abbia effettivamente un rialzo dei valori di IgE totali, espressione quest'ultima di allergie intestinali.  Viceversa molti pazienti  vengono al vostro ambulatorio di gastroenterologia esibendo il referto di costose indagini strumentali che documentano strane intolleranze: alle banane, alla frutta rossa, al cappero delle Molucche e…altre idiozie simili (!) (cfr intolleranze alimentari) In genere le uniche intolleranze concrete sono quelle verso latte e derivati   del latte, per deficit di lattasi intestinali; è sufficiente eliminare i latticini freschi ed il latte ed il mal di pancia, ed il gonfiore si allontaneranno. Teniamo conto, piuttosto, che un paziente gastroenterologico è molto sensibile all’aria nelle sue viscere, che è fonte eclatante di dolore; chi vi scrive ha assistito più volte a colonscopie con polipectomia, ma solo se l’operatore insuffla aria, il paziente ha dolore insopportabile! Mentre non si accorge del taglio dei polipi o delle sfinterotomie endoscopiche! Talora le feci contengono pezzi di cibo non digerito, ancora visibili e quando il medico ausculta l’addome può avvertire una peristalsi esagerata (iperperistaltismo); in questi casi si può pensare ad ipertiroidismo, ma anche, più semplicemente, pensare alla sindrome del colon irritabile, varietà con diarrea

Considerazioni cliniche.

Anamnesi del paziente.

Differenziazione tra malattia organica (es. cancro o M.I.I.) e funzionale del tubo digestivo

Patologia funzionale

Patologia organica

Sintomi

Neoplasia

Infiammatoria

 
Calo peso

Assente

Presente

Saltuario

Diarrea

Solo diurna

Notturna

Diurna e notturna

Perdite ematiche

Assenti

Frequenti, sangue occulto delle feci +++

Frequenti, sangue occulto

 delle feci +++

Febbre

Assente

Rara

Frequente, PCR++

 VES elevata

Dolore

Crampi, specie alla defecazione

Da modesto a grave

Localizzato, grave

Alvo con stipsi e diarrea

Feci caprine e muco

Feci a matita, talora muco espulso

Diarrea

 feci +

sangue

Emocromo

Normale

Anemia microcitica

Anemia microcitica

Conta dei bianchi

Normale

Di solito normale

Di solito elevata

VES, PCR

Normali

Poco o molto aumentata la VES

Sempre aumentata VES

 e PCR

Che significa anàmnesi?

Significa raccogliere bene la storia del paziente, perché un’accurata anamnesi è essenziale per dirigere l’attenzione del medico verso le patologie gastroenterologiche. Come vi dissi in precedenza, i disturbi più comuni sono il doloree le alterazioni dell’alvo, cioè stipsi e diarrea, Tra questi il dolore addominale è il più frequente e variabile e può riflettere un ampio spettro di problematiche, fino a quelle chirurgiche, che sono delle urgenze non differibili, cioè per esempio, un dolore con pancia tesa, paziente che non si fa mettere nemmeno una mano leggere sull'addome o, se la lasci di colpo (segno di Blumberg positivo), urla per i dolore:  in queste evenienze alza i tacchi e scappa verso il primo ospedale perchè il paziente è affetto da addome acuto.  La dispepsia, cioè la cattiva digestione, è, invece, un disturbo del tratto digestivo alto; significa che il paziente mangia a stento, ha sempre nausea e senso di ripienezza gastrica, erutta il gas del cibo delle dodici fino alle sette della sera, talora con sensazione di emissione di gas putrido, come di uova marce! E' segno che la digestione dello stomaco e del primo tratto duodenale è divenuta lenta, perché ci può essere una gastrite, un ulcera o, perché no, una calcolosi della colecistio una colecistite cronica  oppure perchè esiste una condizioni di disautonomia, come nel paziente diabetico. Talora il dolore è subito al pasto, perché è interessato lo stomaco che, essendo infiammato da una gastrite acuta (per esempio da fans, classico paziente che assume farmaci per il dolore o la semplice aspirinetta) o talora dopo qualche ora dal pasto, per esempio di notte, durante la digestione con un dolore del tipo a colica, come di un crampo allo stomaco, cioè all’epigastrio, quella porzione che il volgo un tempo definiva " la bocca dell’anima". Manovra di BlumbergAltre volte il paziente non riesce a deglutire affatto (disfagia), vuoi perché c’è stato un ictus, vuoi perché ha la sensazione di bolo, cioè che il boccone gli si è bloccato dietro lo sterno, con sensazione di fastidio enorme, sensazione di salivazione e di dolore sordo. E qua il problema è serio, perché la patologia può rientrare nelle semplici patologie motorie dell’esofago (cfr acalasia) (chi vi scrive ne soffre quando arriva la sera a casa, dopo una giornata al lavoro, avverte il bolo retrosternale ingoiando di fretta il monopasto, specie se è asciutto, come del pane o dello sfornato di riso ecc. ); le patologie motorie dell’esofago dipendono da un’attività motoria alterata, in quanto l’esofago è invece un tubo intelligente, dotato di una peristalsi propulsiva che consegue alla deglutizione del primo tratto del faringe. Se all’esame del pasto baritato o, meglio ancora, alla manometria si evidenziano queste alterazioni motorie (per es, esofago a cavaturacciolo o spasmo diffuso esofageo) allora mezza diagnosi è fatta. Purtroppo non è sempre così; chi vi scrive ha seguito un povero tizio con un cancro dell’esofago, per il quale il dott. Borruto Antonino, dell'ASP di Messina (Ospedale di Milazzo e Sirina di Taormina) ha applicato una prima ed una secondo protesi, ossia una specie di imbuto che consente all’esofago " schiacciato dalla neoplasia" di conservare il lume digestivo. Questa palliazione, accompagnata da abbondanti libagioni terapeutiche di coca-cola, ha consentito una buona qualità di vita al paziente in argomento. Per cui, se il paziente ha disfagia e non ha avuto un ictus, condizione questa correlata a tali problematiche, sicuramente si merita una esofagogastroduodenoscopia. E le varici dell’esofago, ne abbiamo? E le esofagiti da reflusso? Andando al tratto basso, di cui il colon è il principale bersaglio, vi rimandiamo alle pagine sulla stitichezza e diarrea, sulla sindrome del colon irritabile ed abbiamo così già esaudito la vostra esigenza di sapere, perché gran parte dei pazienti che si rivolgono al gastroenterologo soffrono di una diarrea, correlabile o no a patologia infiammatoria o solo motoria. Ma abbamo considerato l'emocromo e le perdite di ferro e le anemie sideropeniche? Ed uno sguardo al sangue occulto delle feci ed alle emorragie intestinal?

Come potete capire da questa sintetica tabella riportata nella pagina che se il paziente ha una patologia funzionale, cioè semplicemente dovuta allo stress ed alla alterata motilità intestinale e gastrica (ricordatevi che il mio maestro, il prof. Glielmi (cfr il libro "Caratteri, passioni e mafia), diceva che il vero mafioso non deve essere tradito neppure dalle sue budella, cioè dai borborigmi della pancia, espressione di ansia e paura!) allora avrà dolore e distensione gassosa della pancia, ma se il problema è un cancro o una malattia infiammatoria intestinale, come la rettocolite ulcerosa o il morbo di Crohn, allora le feci saranno tre-quattro scariche o più/die e semifirmate, liquide o francamente sanguinolenti come la marmellata di ribes o semplicemente mucose, e la VES e la PCR elevate. E se il paziente ha dolore all’ipocondrio destro? Se palpo sotto l’arcata destra il fegato duro o il fondo della colecisti? Allora posso rivolgere il pensiero diagnostico a epatopatie croniche fino al quadro della cirrosi epatica e dell’epatopatia alcolica o della sindrome NASH, al quadro della calcolosi della colecisti con colecistite acuta. Se invece ho nausea e vomito, e la sensazione di una indigestione, con eruttazione acida intensa e bruciore forte che mi prende " a cintura", cioè tutt’intorno all’epigastrio? Allora penso alla pancreatite e richiedo l’amilasemia e la lipasemia: se questi enzimi sono nella norma, allora rivolgo il mio pensiero anche agli enzimi miocardiospecifici. Leggete anche la pagina sull’approccio di laboratorio al paziente e sugli enzimi  in generale.

 

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