Dolore e segni in gastroenterologia

L'approccio al paziente gastroenterologico: una strana colica gassosa.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Vi riporto un caso che mi è capitato di affrontare  al P.S. del  presidio ospedaliero dove lavoro. Un signore di 80 anni si presenta in urgenza al P.S. in attesa di un ricovero, in preda a forti coliche addominali. I colleghi del pronto soccorso, tra mille difficoltà, lo cominciano a studiare. Richiedono le prime indagini di laboratorio come emocromo (per valutare se ci sono incremento dei globuli bianchi, o se c’è anemia da perdita), un gruppo epatico ed un gruppo renale. Tutte le indagini risultano nei limiti, compreso l’ECG, ma il malato si agita e si contorce nel letto. Esegue, ancora una diretta addome, su nostro consiglio, cioè l’esame radiologico dell’addome per valutare se esista aria libera o una livellazione idroaerea nei viscere, segno questo di perforazione degli intestini e di emergenza chirurgica.

 

Ma il radiologo che è pignolo ed attento poiché è un giovane medico e, come è giusto, procede con estrema attenzione, esegue dopo qualche ora una scansione TAC dell'addome. Ne viene fuori un quadro strano: si evidenziano le porzioni destre ed il colon trasverso dilatati e con dei livelli ma non si vede il colon discendente! Io che vedo le immagini e gli confermo che, all’ispezione, l’addome è scarsamente trattabile, che la peristalsi è presente nelle porzioni destre dell’addome mentre c’è silenzio auscultatorio nelle sezioni di sinistra. I parenti che si accalcano alla porta fanno questioni e vogliono subito una diagnosi di natura.  Perché loro vengono dal Nord in vacanza da noi e qua siamo al Sud! Mi preoccupo di chiedere ancora notizie, stavolta all’amico radiologo. Di che si tratta? Il chirurgo viene contattato su mia insistenza, perché non mi va di accettare un malato che non sia di mia pertinenza, cioè un malato che debba andare ricoverato piuttosto in ambiente chirurgico. In questo caso ho avuto ragione: il malato ha una lesione della flessura sinistra del colon (volvolo/massa?) che ha causato una stenosi del lume ed un blocco della peristalsi. Il paziente viene pertanto consegnato al collega chirurgo per le cure del caso. L'intervento, nonostante l'alto grado di rischio ASA, (cfr addome acuto dell'anziano )   procede per il meglio. Il paziente si salva: si trattava di una invaginazione del colon.

Questa premessa per dirvi che il malato gastroenterologico deve essere studiato attentamente, non sottovalutando alcun sintomo e con una raccolta attenta dell'anamnesi.

Esame obiettivo

esame radiologico diretta addome di addome meteorico con ileo adinamico

Esame radiologico diretta addome di addome meteorico con ileo adinamico

Che cosa valuta obiettivamente il medico alla visita del paziente?

Nella valutazione del paziente con sintomi gastrointestinali è utile applicare tutti i principi cardine dell’esame obiettivo. L’ispezione può evidenziare segni di colestasi o deficit nutrizionali, per esempio se il pannicolo adiposo è scarsamente rappresentato, con cute anelastica; l’addome può evidenziare circoli venosi patologici, l’ispezione della regione anale può evidenziare emorroidi, masse o sangue nelle feci scuro, se digerito, cioè la melena. All’auscultazione ci si può fare un’idea della peristalsi, se accentuata (iperperistaltismo), se assente (ileo paralitico). Altra manovra importante è la elicitazione di dolorabilità al rimbalzo, cioè il medico toglie di colpo la mano che pigia l’addome ed il paziente sussulta per il dolore: è questo un segno grave che può significare un’emergenza addominale chirurgica, compresa la perforazione di un viscere. Alla palpazione valuteremo l’aia epatica, nell’ipocondrio di destra, la consistenza del fegato, la dolorabilità, le dimensioni… e lo stesso per la milza, nell’ipocondrio di sinistra. La milza non è quasi mai apprezzabile sotto l’arcata costale. Lo può essere nelle splenomegalie (leucemie, linfomi, malaria, emopatie ecc., leishmaniosi) .

Approcci diagnostici

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La determinazione della causa del dolore addominale non è semplice e rimane una sfida clinica importante, che si articola fra condizioni acute gravi (ulcera gastrica, duodenale, colecistite acuta, colangite, colica biliare, pancreatite acuta, che sono le più comuni cause di dolore della regione epigastrica e dell’ipocondrio destro), fino alle forme croniche di dolore (sindrome del colon irritabile, gastrite cronica, colecistite cronica, malattia infiammatoria intestinale ecc.). Quindi il medico deve chiedere con attenzione la modalità di comparsa del dolore, la correlazione col pasto e la tempistica, se è a colica, se è urente, se è a crampo ecc. Se è riferito alla spalla destra, se si accentua con le inspirazioni profonde. .. e mentre vi parlo, mi viene in mente del paziente dell’altro giorno che mi richiede una visita perché è affetto da dolore quando mangia e per tale ragione mi mostra le sue medicine; gli chiedo di spiegarmene le modalità e mi dice che il dolore è presente subito dopo il pasto, come un’ulcera, aggiunge, che però lo fa sudare e che avverte come un peso dietro lo sterno ed alla spalla sinistra, fino al braccio (cfr dolore toracico) Se avete seguito questo sito avete capito che il dolore in questo caso c’entrava poco con un ulcera gastrica, trattandosi appunto di un paziente cardiologico, che ho indirizzato prontamente in sala emodinamica.

Schema pratico per inquadrare il paziente con sintomi gastrointestinali.

Sede

Sintomi

Segni clinici

Procedure diagnostiche

Esofago

Disfagia

Odinofagia

Pirosi retrosternale

Ematemesi/melena

Esofagogastroduodenoscopia preceduta da un ECG

Radiografia dell’esofago con mezzo di contrasto

Manometria

Test di Bernstein

Stomaco

Nausea e vomito

Dolore epigastrico

Ematemesi e melena

Distensione

Dolorabilità

Rumore di guazzamento

Gastroscopia

Radiografia del tratto superiore

Aspirazione con sondino nasogastrico e valutazione se succo gastrico ematico o caffeano, se biliare, se fecaloide

Vie biliari

Ittero, dolore, colica epigastrica a cintura

Dolore, febbre

Ecografia, TAC addome, colangio RMN, ERCP o colangiopancreatografia retrograda perendoscopica con estrazione dei calcoli.

Pancreas

Dolore

Calore

Diarrea

Steatorrea

Massa addominale

Ittero

Ecografia, TAC addome , RMN addome e colangio RMN test di funzionalità pancreatica e criteri di Ranson o Baltalazar

Intestino tenue e duodeno

Dolore, nausea, vomito, ematemesi

Dolorabilità, rumori intestinali anormali, distensione, massa addominale

Duodenoscopia, studio radiologico del tratto intestinale, clisma del tenue, test di assorbimento dello D-xilosio, TAC addome

Digiuno

Dolore e diarrea

Dolore a colica, rumori, distensione addominale, massa

Coprocoltura, esame parassitologico delle feci, biopsia del tenue con sonda di Crosby

Ileo

Dolore e diarrea

Dolore a colica, rumori, distensione addominale, massa

Colon

Diarrea, dolore, sanguinamento

Vomito tardivo fecaloide

Dolorabilità, massa addominale, distensione gassosa

Sigmoidoscopia, colonscopia, clisma opaco, coprocoltura, esame parassitologico delle feci, ricerca di clostridium difficile,

retto

Dolore, tenesmo, ematochezia, prurito

Dolore

Sigmoidoscopia, anoscopia

Dimagrimento

Calo peso, febbre, anoressia, nausea e vomito

Esame ematocrito, VES, PCR, sangue occulto feci

 

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