Io che vedo le immagini gli confermo che all’ispezione l’addome è scarsamente trattabile, che la peristalsi è presente nelle porzioni destre dell’addome mentre c’è silenzio a sinistra. I parenti che si accalcano alla porta fanno traffico e vogliono subito una diagnos! Perché loro vengono dal Nord in vacanza da noi e qua siamo al Sud! Mi preoccupo di chiedere ancora notizie, stavolta all’amico radiologo. Di che si tratta? Il chirurgo viene contattato su mia insistenza, perché non mi va di accettare un malato che non sia di mia pertinenza, cioè un malato che debba andare in ambiente chirurgico. In questo caso ho avuto ragione: il malato ha una lesione della flessura sinistra del colon (volvolo/massa?) che ha causato una stenosi del lume ed un blocco della peristalsi. Il paziente viene pertanto consegnato al collega chirurgo per le cure del caso. L'intervento, nonostante l'alto grado di rischio ASA, (cfr addome_acuto_anziano )   procede per il meglio. Il paziente si salva: si trattava di una invaginazione del colon.

Questa premessa per dirvi che il malato gastroenterologico deve essere studiato attentamente, non sottovalutando alcun sintomo e con una raccolta attenta dell'anamnesi.

Esame obiettivo, cioè che cosa valuta obiettivamente il medico alla visita del paziente?

Nella valutazione del paziente con sintomi gastrointestinali è utile applicare tutti i principi cardine dell’esame obiettivo. L’ispezione può evidenziare segni di colestasi o deficit nutrizionali, per esempio se il pannicolo adiposo è scarsamente rappresentato, con cute anelastica; l’addome può evidenziare circoli venosi patologici, l’ispezione della regione anale può evidenziare emorroidi, masse o sangue nelle feci scuro, se digerito, cioè la melena. All’auscultazione ci si può fare un’idea della peristalsi, se accentuata (iperperistaltismo),se assente (ileo paralitico). Altra manovra importante è la elicitazione di dolorabilità al rimbalzo, cioè il medico toglie di colpo la mano che pigia l’addome ed il paziente sussulta per il dolore: è questo un segno grave che può significare un’emergenza addominale chirurgica, compresa la perforazione di un viscere. Alla palpazione valuteremo l’aia epatica, nell’ipocondrio di destra, la consistenza del fegato, la dolorabilità, le dimensioni… e lo stesso per la milza, nell’ipocondrio di sinistra. La milza non è quasi mai apprezzabile sotto l’arcata costale. Lo può essere nelle splenomegalie (leucemie, linfomi, malaria, emopatie ecc., leishmaniosi) .

Approcci diagnostici.

La determinazione della causa del dolore addominale non è semplice e rimane una sfida clinica importante, che si articola fra condizioni acute gravi (ulcera gastrica, duodenale, colecistite acuta, colangite, colica biliare, pancreatite acuta, che sono le più comuni cause di dolore della regione epigastrica e dell’ipocondrio destro), fino alle forme croniche di dolore (sindrome del colon irritabile, gastrite cronica, colecistite cronica, malattia infiammatoria intestinale ecc.). Quindi il medico deve chiedere con attenzione la modalità di comparsa del dolore, la correlazione col pasto e la tempistica, se è a colica, se è urente, se è a crampo ecc. Se è riferito alla spalla destra, se si accentua con le inspirazioni profonde. .. e mentre vi parlo, mi viene in mente del paziente dell’altro giorno che mi richiede una visita perché è affetto da dolore quando mangia e per tale ragione mi mostra le sue medicine; gli chiedo di spiegarmene le modalità e mi dice che il dolore è presente subito dopo il pasto, come un’ulcera, aggiunge, che però lo fa sudare e che avverte come un peso dietro lo sterno ed alla spalla sinistra, fino al braccio! Se avrete seguito questo sitoweb avrete capito che il dolore in questo caso c’entrava poco con un ulcera gastrica, trattandosi appunto di un paziente cardiologico, che ho indirizzato prontamente in sala emodinamica.

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