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  Il dolore neuropatico

appunti del dott. Claudio Italiano

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Il dott. Claudio ItalianoE’ una condizione che riconosce molteplici cause; nell'esperienza del diabetologo ospedaliero capita tutti i giorni di visitare pazienti affetti da neuropatia diabetica e dolore neuropatico, specie agli arti inferiori, con sofferenza muscolare; la sua cura si basa tuttavia solo su un  trattamento sintomatico, poiché non sempre o quasi mai è possibile una cura eziopatogenetica che agisca sulle cause del dolore.

Condizioni per le quali è prevista la prescrizione dei farmaci sintomatici:

·         Duloxetina

·         Gabentin

·         Pregabalin

Indicazioni terapeutiche:

·         Nevralgia post-erpetica correlata clinicamente ad infezione da herpes zoster

·         Neuropatia associata a malattia neoplastica

·         Dolore post-ictus o da lesione midollare

·         Polineuropatie, multi neuropatie, nono neuropatie dolorose, limitatamente ai casi in cui non è possibile utilizzare gli antidepressivi triciclici (amitriptilina clomipramina, carbamazepina) poiché sono controindicati o inefficaci.

·         Neuropatia diabetica: duloxetina, gabapentin, pregabalin

 

Sistema nervoso periferico: sofferenza del nervo, della struttura nervosa e dell'assone, cioè della fibra nervosa che conduce e riceve i segnali verso e dalla periferia

 

Il dolore neuropatico viene definito dalla IASP (International association for the study of Pain) come “dolore associato” a lesione primaria o disfunzione del Sistema Nervoso; talora non è neppure sensibile a farmaci quali oppioidi ed antinfiammatori non steroidei, farmaci anticonvulsivanti,  antidepressivi ed antiaritmici. I meccanismi che lo determinano sono:

  1.  Aumento della scarica nocicettiva  primaria afferente ad esempio se i canali del sodio sono iperattivi o anomali o in numero maggiore.

  2.  Diminuita attività inibitoria nelle strutture  centrali.

  3.  Alterata  elaborazione del segnale a livello centrale tale da trasformare un segnale normale in doloroso.

 

Ma quali farmaci impiegare nel dolore neuropatico?

 

Nessuno dei farmaci attualmente  impiegati nella terapia del dolore è in grado di agire sul dolore neuropatico. L’approccio terapeutico alla sintomatologia algica è dunque solo sintomatologico e non causale. Poiché a priori il medico non conosce i farmaci giusti, in genere la scelta ricade su quelli per i quali è dimostrata l’efficacia terapeutica. In accordo con le linee guida EFNS (European Federation of Neurological Society), sono ottimi farmaci gli antidepressivi triciclici (amitriptilina, clomipramina) e la carbamazepina.  Perciò se un soggetto risponde bene a questi farmaci e controlla il dolore bene è inutile utilizzare il gapentin ed il pregabalin, a meno che  tali farmaci siano controindicati.  Viceversa l’impiego del gabapentin nel dolore post-ictus o da lesione midollare, secondo le linee guida del NICE (National Institute for clinical execellence) è considerato un farmaco con livello di raccomandazione A, al pari di carbamazepina e degli antidepressivi triciclici.

Secondo le linee guida dell’AIFA (componente Tavolo Neurologico) tali farmaci trovano impiego ne:

 

  • Sclerosi multipla: diagnosi secondo i criteri internazionali

  • Dolore post-ictus che deve essere relativo al territorio in cui esiste il difetto sensitivo prodotto dall’ictus.

  • Polineuropatie e poliradicoloneuropatie: la diagnosi deve essere confermata da esame ellettroneurografico.

  • Nevralgie iatrogene, nevralgie post-radioterapia

  • Nevralgie da compressione del tumore/infiltrazione dei plessi neuronali

  • Neuropatie da intrappolamento

  • Lesioni midollari con alterazioni sensitive e/o motorie compatibili con danno midollare focale (mielopatie da compressione, post-ischemiche, siringomielia) o danno midollare diffuso (MIELOPATIA DA HIV) malattia degenerativa.  La diagnosi deve essere effettuata con risonanza magnetica.

 

Per approfondire il tema del dolore:
 

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