Il
dolore neuropatico
appunti personali del
dott. Claudio Italiano, internista e diabetologo
ospedaliero
E’ una condizione che riconosce molteplici
cause; nell'esperienza del diabetologo ospedaliero capita
tutti i giorni di visitare pazienti affetti da neuropatia
diabetica e dolore neuropatico, specie agli arti inferiori,
con sofferenza muscolare; la sua cura si basa tuttavia solo su un
trattamento sintomatico, poiché non sempre o quasi mai è
possibile una cura eziopatogenetica che agisca sulle cause
del dolore.
Condizioni per le quali è prevista la
prescrizione dei farmaci sintomatici:
·
Duloxetina
·
Gabentin
·
Pregabalin
Indicazioni terapeutiche:
·
Nevralgia post-erpetica
correlata clinicamente ad infezione da herpes zoster
·
Neuropatia associata a malattia
neoplastica
·
Dolore post-ictus o da lesione
midollare
·
Polineuropatie, multi
neuropatie, nono neuropatie dolorose, limitatamente ai casi
in cui non è possibile utilizzare gli antidepressivi
triciclici (amitriptilina clomipramina, carbamazepina)
poiché sono controindicati o inefficaci.
·
Neuropatia diabetica:
duluxatina, gabapentin, pregabalin
Il
dolore neuropatico viene definito dalla IASP (International
association for the study of Pain) come “dolore associato” a
lesione primaria o disfunzione del Sistema Nervoso; talora
non è neppure sensibile a farmaci quali oppioidi ed
antinfiammatori non steroidei, farmaci anticonvulsivanti,
antidepressivi ed antiaritmici. I meccanismi che lo
determinano sono:
·
1)Aumento della scarica
nocicettiva primaria afferente ad esempio se i canali del
sodio sono iperattivi o anomali o in numero maggiore.
·
2) Diminuita attività
inibitoria nelle strutture centrali.
·
3)Alterata elaborazione del
segnale a livello centrale tale da trasformare un segnale
normale in doloroso.
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Ma quali farmaci impiegare
nel dolore neuropatico?
Nessuno dei farmaci attualmente impiegati
nella terapia del dolore è in grado di agire sul dolore
neuropatico. L’approccio terapeutico alla sintomatologia
algica è dunque solo sintomatologico e non causale. Poiché a
priori il medico non conosce i farmaci giusti, in genere la
scelta ricade su quelli per i quali è dimostrata l’efficacia
terapeutica. In accordo con le linee guida EFNS (European
Federation of Neurological Society), sono ottimi farmaci gli
antidepressivi triciclici (amitriptilina, clomipramina) e la
carbamazepina. Perciò se un soggetto risponde bene a questi
farmaci e controlla il dolore bene è inutile utilizzare il
gapentin ed il pregabalin, a meno che tali farmaci siano
controindicati. Viceversa l’impiego del gabapentin nel
dolore post-ictus o da lesione midollare, secondo le linee
guida del NICE (National Institute for clinical execellence)
è considerato un farmaco con livello di raccomandazione A,
al pari di carbamazepina e degli antidepressivi triciclici.
Secondo le linee guida dell’AIFA (componente
Tavolo Neurologico) tali farmaci trovano impiego ne:
·
Sclerosi multipla: diagnosi
secondo i criteri internazionali
·
Dolore post-ictus che deve
essere relativo al territorio in cui esiste il difetto
sensitivo prodotto dall’ictus.
·
Polineuropatie e
poliradicoloneuropatie: la diagnosi deve essere confermata
da esame ellettroneurografico.
·
Nevralgie iatrogene,
nevralgie post-radioterapia
·
Nevralgie da compressione
del tumore/infiltrazione dei plessi neuronali
·
Neuropatie da
intrappolamento
·
Lesioni midollari con
alterazioni sensitive e/o motorie compatibili con danno
midollare focale (mielopatie da compressione,
post-ischemiche, siringomielia) o danno midollare diffuso (MIELOPATIA
DA
HIV) malattia degenerativa. La diagnosi deve essere
effettuata con risonanza magnetica.