La presenza di sangue nelle urine o ematuria significa che macroscopicamente, quindi ad occhio nudo, si vede sangue e le urine si colorano a” lavatura di carne” o color ambrato torpido, come del tè non colato, o come la coca-cola. Anche la microematuria va indagata, poiché potrebbe essere una spia insidiosa di patologie gravi.

Cause di ematuria

Il sanguinamento può avvenire in qualsiasi parte dell'apparato urinario, in particolare la provenienza del sangue in generale può dipendere da:

• sanguinamento renale : glomerulonefriti acuta e riacutizzata, pielonefrite, nefroangioscleorsi, nefrolitiasi, tubercolosi renale, nefroptosi, cioè rene abbassato, neoplasie, cisti renali e rene policistico

• cause urinarie extrarenali: cistite, tumori delle vie urinarie, calcolosi pieloureterale, diverticolosi e diverticoliti, prostatite, tumore della prostata, uretrite.

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·         Cause extraurinarie: ematuria in corso di malattie emorragiche (cfr La coagulazione parte I: come coagula il sangue?  La coagulazione parte II: quando il sangue coagula troppo!  La coagulazione parte III: quando ci sono malattie che non fanno coagulare il sangue! profilassi m. tromboembolica Gli studi per la profilassi del tromboembolismo venoso coagulazione intravasale disseminata, infiammazione degli organi adiacenti, impiego di farmaci anticoagulanti (cfr La terapia con anticoagulanti orali)

Le cause di sanguinamento che riteniamo più frequenti le abbiamo riportate in grassetto.

Sanguinamento renale

I globuli rossi possono provenire dai glomeruli renali, dive non debbono di norma filtrare, infatti il filtro renale quando è integro deve assolutamente impedire il passaggio dei globuli rossi nei tubuli renali e quindi nelle urine. Questa evenienza accade solo nelle glomerulo nefriti ed in questo caso i globuli appaiono deformati ed alterati (cfr glomerulopatie,nefriti Le infezioni delle urine, parte I Le infezioni delle urine, parte II) e formeranno dei cilindri ematici. La diagnosi si effettua con la biopsia.

In genere il sanguinamento si può avere nelle infezioni delle vie urinarie. Classico esempio è il paziente ospedalizzato e con catetere vescicale, col palloncino interno del catetere che sfrega contro la parete della vescica, e la busta delle urine si riempie di un’urina rossastra.  Più raramente il sanguinamento renale è causato dalla rottura di una cisti, e ciò accade nei pazienti con rene policistico, dove si può avere un sanguinamento abbondante, specie dopo traumi alla loggia renale. Il sanguinamento renale però può dipendere anche da un tumore renale, ma in genere l’esordio è con ematuria microscopica. In soggetti che assumono antiinfiammatori, per esempio la fenacetina, si può avere la necrosi papillare e, di conseguenza, la ematuria. Perfino le malformazioni dell’arteria mesenterica e dell’aorta che “schiacciano” la vena renale ed impediscono il deflusso di sangue, sono causa di ematuria imponente, nella sindrome dello schiaccianoci, da non confondere con quella dell’esofago a schiaccianoci (cfr Nutcracker esophagus)

Sanguinamento pelvico e uretrale

Il più delle volte, subito dopo i fatti infettivi delle vie urinarie, il sanguinamento delle urine è dovuto a calcolosi renale. Ciò dipende dal fatto che un grosso calcolo, per esempio a stampo, resta nella pelvi e causa attrito con la parete pelvica e determina piccole perdite di sangue. Se invece il calcolo si impegna nell'uretere di norma compare il dolore tipico della colica renale, (cfr Il dolore addominale Dolori e sintomi in gastroenterologia  Dolori dell'addome superiore destro in gastroenterologia  Dolori dell'addome medio in gastroenterologia  Dolori dell'addome superiore sinistro in gastroenterologia  Dolori dell'addome inferiore destro in gastroenterologia  Dolori dell'addome inferiore sinistro in    gastroenterologia  Dal dolore alla diagnostica in gastroenterologia), cioè un dolore intensissimo, a colica, quindi che dà come dei colpi, aumenta e decresce, e si accompagna a vomito, nausea, panico. Nei casi più fortunati il calcolo viene espulso con le urine, dopo opportuno trattamento antidolorico e/o antispastico, in genere evitando le flebo reidratanti perché c’è il rischio di sovraccaricate le vie urinarie con un calcolo impattato in uretere. Poi l’altra cosa importante è controllare la sua espulsione, a pena della idronefrosi.

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Sanguinamento vescicale

La maggior parte delle ematurie però, come abbiamo già detto, riconoscono cause infettive (cfr Le infezioni delle urine, parte I Le infezioni delle urine, parte II ), cioè le cistiti nelle donne e nelle persone anziane. In questi casi si formano coaguli che vengono eliminati durante la minzione ed una ematuria con coaguli orienta la diagnosi verso un sanguinamento vescicale. Ma non è detta che non si tratti piuttosto di lesioni della parete vescicale, cioè i tumori infiltranti o quelli vegetanti, detti “papillomi”, che sembrano dei “cavolfiori” minuscoli e possono sanguinare. Infine anche i farmaci possono dare sanguinamenti dalal vescica, specie nei pazienti in tao.

Sintomi

Se un paziente ha la cistite infettiva, oltre all'ematuria potrà presentare stranguria, cioè minzione dolorosa,o disuria cioè minzione lenta e difficile, come il prostatico che “sgocciola” urina, il cui mitto non è imperioso(!), o ancora pollachiuria, cioè necessità di urinare frequentemente anche e incapacità a saziare questo bisogno! Altre volte c’è “urge incontinence”, cioè la vescica ipertrofizzata di un prostatico scatta in automatico e sparge le urine senza che il soggetto possa controllare la minzione.

Diagnosi

MAI TRASCURARE UN’EMATURIA!

 La diagnosi si pone con l’esame delle urine e l’urinocoltura che consente una terapia antibiotica mirata. Quindi una ecografia o un urografia  delle vie urinarie, eseguita da radiologo esperto. Possono completare l’esame una ecografia trans rettale se si sospettano problemi di ipertrofia o lesioni prostatiche che vanno sempre accompagnate dalla ricerca del PSA o la cistoscopia e l’esame bioptico o citologico, se c’è il sospetto di lesioni (polipi, papillomi e lesioni infiltranti la vescica). Anche la TAC e la RMN trovano indicazioni. Utile, infime, la biopsia del rene per la diagnosi delle glomerulopatie.  

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nfine va ricordato che anche altre patologie tingono di rosso le urine: per esempio le urine diventano di colore “ marsala”, nell’ittero ostruttivo,(cfr   L'ittero La bilirubina). Le urine si tingono di rosso anche in caso di mioglobinuria, cioè per eliminazione di mioglobina nelle “crash sindorme”, quando dopo un trauma avviene una lisi dei muscoli (!!), situazione pericolosa per il rischio di ostruzione tubulare o di emoglobinuria, causata da crisi emolitiche (cf anemie) es. nel favismo. Molto rare, ma altrettanto severe la porfirie in cui la colorazione rossa delle urine è data dalla porfobilina. In tutti i casi un corretto esame delle urine consente la diagnosi differenziale.