L'emocromatosi, cioè l'accumulo di ferro negli organi

EMOCROMATOSI

 appunti del dott. Claudio Italiano

Nel 1965 Trosseau descrive un caso di emocromatosi nella letteratura francese. Da li dobbiamo arrivare al 1966 epoca in cui viene identificato il gene disvitale responsabile della malattia, denominato HFE, che determina accumulo di ferro.

Fisiopatologia.

Il ferro, come sappiamo, è alla base della sintesi dell’emoglobina e, nel capitolo sulle anemie, avevamo ampiamente trattato il tema delle anemie carenziali da ferro, cioè le a. sideropeniche; qui, viceversa, parliamo di un incremento del dosaggio del ferro, che si accumula nei tessuti e nel fegato, soprattutto. Nella forma di emocromatosi ereditaria si determina un elevato assorbimento intestinale di ferro, dovuto esclusivamente al gene disvitale HFE.

Esiste pure una forma più rara di emocromatosi causata da una mutazione del gene che codifica per l'epcidina, una proteina sintetizzata dal fegato che svolge un ruolo chiave nell'omeostasi del ferro.

 

Poichè inibisce l'assorbimento del ferro a livello intestinale e il rilascio di ferro dai depositi (macrofagi e fegato). Quando è mutata si realizza un incontrollato assorbimento intestinale del ferro che si accumula arrecando gravi danni.

Se nell'organismo normale il peso totale di ferro è di 2-5 grammi, in un adulto con HHC si può raggiungere i 40 grammi.Nel fegato i livelli normali di ferro sono inferiori a 1.000 microgrammi per grammo di peso secco, mentre nel fegato di un adulto con HHC si superano i 10.000μg/g.

Esistono però degli individui dove il ferro si accumula per altre cause:

- Mancato utilizzo del ferro, esempio nelle anemie arigenerative, cioè in quelle che si definiscono “mielodisplasie”, forme nelle quali il midollo è sostituito gradualmente da tessuto fibroso e perciò mancano gli elementi dell’eritropoiesi;

- In alcune forme di epatopatie; chi vi scrive lavora in zone endemiche per “potus”, cioè dove si beve un buon vino siciliano di collina, altamente ricco di ferro e particolarmente corposo, che nulla ha a che vedere col vinello del nord! In questi casi col potus si accumula il ferro.

- Atransferrinemia congenita, forma rarissima geneticamente determinata, in cui manca il veicolo del ferro.

- Accumulo per mutazione del gene TfR (transferrin receptor)

- Accumulo africano detto un tempo “ Morbo dei Bantu”, per assunzione di birra fermentata in fusti di ferro.

Comunque sia i meccanismi fisiopatologici coinvolti nel meccanismo dell’emocromatosi ereditaria sono:

1.Alterata funzione della proteina HFE, costituita da tre catene alfa1, alfa2 ed alfa3, la cui costituzione aminoacidica è alterata, con sostituzione di una tiroxina con una cisteina in posizione 282 nella catena alfa3. Tale proteina risulta stechiometricamente correlata col recettore TfR del ferro. Da questa alterazione deriva un accumulo di ferro dovuto ad esagerato assorbimento nei villi duodenali nelle cripte, poiché all’apice del villo intestinale dell’enterocita esiste un'altra proteina deputata al trasporto DMT1, che va in up-regulation nel caso di pool di ferro ridotto.

2.Aumento assorbimento intestinale del ferro

3. Dammo tissutale e fibrogenesi, perossidazione lipidica; gli epatociti danneggiati attivano le cellule del Kupffer che sono una specie di “cellule spazzino” e queste a loro volta liberano citochine infiammatorie, e citochine fibrogeniche il TGF-Beta (transforming Growth Factor-Beta) .

Clinica

In genere è raro imbattersi in un paziente con emocromatosi, ma ciò non è impossibile. I pazienti vengono identificati poiché sono parenti di soggetti che già sono stati inquadrati per questa malattia e ciò accade con semplici test e screening. Il gene è diffuso in maniera eguale fra i due sessi, ma sono colpite più spesso le donne, con rapporti di 8:1 o 2:1. ma poiché le donne per gravidanza e per le mestruazioni perdono ferro, ne deriva che è l'uomo più soggetto. Si arriva ad accumulare ferro perfino per 40 g, contro i depositi normali di 2-5 g.

I segni sono:

Debolezza

Letargia

Artralgie

Dolori addominali (dolore)

Perdita della libido

Impotenza nel maschio

diabete mellito

epatopatia cronica

cirrosi

pigmentazione cutanea

Tutti i pazienti con emocromatosi presentano elevati livelli di deposito di ferro. L’incremento delle transaminasi (approccio al paziente) è modesto. Con ripetuti salassi è possibile ripristinare i livelli di ferro. Gli altri sintomi sono correlati all’accumulo nei vari parenchimi di ferro.l’artropatia è dovuta ad alterazioni della articolazione metacarpo-falangea con restringimento dello spazio articolare, condrocalcinosi formazioni di cisti la pigmentazione cutanea può essere caratterizzata da un colorito bronzeo.

Diagnosi

I criteri diagnostici  si avvalgono del dosaggio dell’assetto del ferro:

Valori del siero nel soggetto  normale e con emocromatosi

Ferro:  60-180 normale - 180-300
Saturazione transferrina: normale - 55-100%

Transferrina: 20-50 % - 300-3000
Ferritina maschio: 20-200 - 250-3000
Ferritina nelle femmine: 15-150 - 250-3000
- Biopsia epatica con colorazioni particolari e metodiche per quantizzare il ferro di deposito.
-vTC e RMN
 

Trattamento.

In genere si ricorre alla salassoterapia, che va sempre condotta in centri specializzati, sotto il diretto controllo del medico; il paziente va salassato e perde ogni volta 200 milligrammi di ferro, si procede per un anno e poi si programmano salassi ogni 2-3 mesi.

Per approfondire il tema dell'emocromatosi e dei egni di epatopatia:

Aumento transaminasi

Significato delle transaminasi

Prove di funzionalità epatica

Aumento della bilirubina

emocromatosi

metabolismo del ferro ed emocromatosi

indice di epatologia