Anatomia della regione anale

Il prolasso muco-emorroidario

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Anatomia pratica del canale retto-anale

Il canale Retto-Anale è l'ultimo tratto del grosso intestino e con esso termina il canale alimentare; si estende dalla linea o giunzione anorettale (esternamente questo limite è segnato dalla "fionda pubo-rettale".

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Il trattamento chirurgico delle emorroidi

Si tratta della porzione dell'elevatore del l'ano che comprende anche la parte prossimale di entrambi gli sfinteri), alla linea ano-perineale o margine anale (che corrisponde alla zona di passaggio nella cute perineale); è lungo circa 3 - 4 cm.

 

Esso attraversa la zona sfinterica dei diaframma pelvico nella sua parte mediana e si apre all'esterno nella regione ano perineale, al centro dei triangolo perineale posteriore. E' in rapporto: posteriormente con il coccige, tramite il legamento anococcigeo, ed il muscolo ileococcigeo, che su di esso si inserisce; lateralmente con lo sfintere esterno, le fosse ischio-rettali e l'elevatore dell'ano anteriormente con l'uretra bulbare nel maschio (con l'interposizione dei setto retto-uretrale) e con la vagina nella femmina (con l'interposizione dei setto retto-vaginale).
 Il rivestimento mucoso è divisibile in tre segmenti:


 

SEGMENTO SUPERIORE


che va dal margine ano-rettale alla linea pettinea o dentata; la mucosa, rivestita da epitelio colonnare, appare sollevata in pieghe longitudinali (da 6 a 14), dette colonne dei Morgagni, che terminano in basso con pliche trasversali (valvole semilunari) che vanno a formare piccole cavità a nido di rondine (seni rettali); al fondo di esse si trovano gli sbocchi delle ghiandole di Hermann, la cui secrezione ha funzione lubrificante. -
 

SEGMENTO INTERMEDIO O ANODERMA


 che va dalla linea pettinea alla linea di Hilton; la mucosa,è rivestita da un epitelio squamoso (epitelìo composto dermo-papillare non cheratinizzato) ed è saldamente ancorata allo sfintere interno dal legamento sospensore di Parks.

SEGMENTO INFERIORE


 che termina alla linea ano-perineale; è rivestito dalla "cute anale" che è liscia, iperpìgmentata, corrugata, con pliche radiali e ricoperta da epitelio malpighiano. La muscolatura comprende l'apparato sfinteriale ed altre formazioni muscolari.
 

1.Sfintere esterno, 2. M.E.Ano (pubococcigeo), 3.M.E.A.ileococcigeo, 4. legamento anococcigeo

A=ano  C=coccige  P=pube V=vagina

L'apparato sfinteriale è rappresentato da:
- Sfintere interno costituito da fibre muscolari lisce in continuazione con la tonaca muscolare circolare dei retto.
- Sfintere esterno costituito da fibre muscolari striate di tipo I e tipo li, disposte intorno al canale anale; esso è fuso con fibre dei muscolo puborettale insieme al quale costituisce lo sfintere anale volontario. Superiormente contribuisce alla formazione della "fionda puborettale", altro importante dispositivo di continenza.
Altre strutture muscolari importanti sono: il muscolo elevatore dell'ano (suddiviso nelle sue tre porzioni: pubo-coccigeo, ileococcigeo e pubo-rettale) e lo strato longitudinale, uno strato di muscolatura liscia, mista a fibre elastiche, situata tra i due sfinteri, che in parte va ad inserirsi alla cute ansie (corrugator cutis ani) ed in parte costituisce il legamento di Passa. L'innervazione è sostenuta da Ortosimpatico e Parasimpatico. Il primo presiede alla continenza anale: mantiene tonicamente contratto lo sfintere interno. Il secondo è responsabile di quella sequenza motoria coordinata detta "riflesso della defecazione" che, partendo dal rilascio dello sfintere interno, indotto dal riempimento dell’ampolla rettale, attraverso vari passaggi, arriva al rilascio volontario dello sfintere esterno e quindi all'evacuazione. Il canale anale ha quindi una duplice funzione: di continenza, definita come la capacità di poter decidere di trattenere le feci e/o i gas in funzione dell'attività che si sta svolgendo e delle condizioni contingenti (sia durante la veglia che durante il sonno); di evacuazione (fase finale) con l'espulsione della massa fecale. La vascolarizzazione arteriosa è in prevalenza sostenuta dalle arterie emorroidarie inferiori che originano dalle pudende interne, rami dell'ipogastrica; a livello della zona di passaggio retto-anale, al segmento superiore ed intermedio, afferiscono anche rami dell'emorroidaria superiore (dalla mesenterica inferiore) e media (dall'ipogastrica) . Le vene formano una ricca rete sottomucosa, il plesso emorroidario (distinto in superiore, localizzato al di sopra delle valvole semilunari, tra la linea ano-rettale e la pettinea, ed inferiore localizzato al di sotto di questa linea), che confluisce in rami tributari delle vene emorroidarie superiori, che scaricano nella v. mesenterica inferiore, che scarica nella v. porta), medie ed inferiori (scaricano nella iliaca interna/pudende interne scaricano nella v.cava inferiore).

Emorroidi interne con segni di recente sanguinamento viste in retrovisione dall'ano con fibroscopia

Rettoscopia: emorroidi interne alquanto congeste e con segni di recente sanguinamento viste in retrovisione nel retto  con fibroscopia

Patologie rettali in %

Prolasso emorroidario, 54%
Ragade anale, 18%
Lesione perianale, 7%
Lesione neoplastica, 6,5%
Malattia infiammatoria, 5%
Alterazioni dei transito intestinale, 3,5%
Altre 3%
Non identificate 3%

Oggi la denominazione di "emorroidi" o "tessuto emorroidario" viene data a questo tessuto molto vascolarizzato costituito da arteriole, capillari e plessi emorroidari, ricco anche in shunts artero-venosi, localizzato nella parte più distale dei retto e dei canale anale; è un tessuto dall'aspetto cavernoso, sostenuto nella sua posizione da tessuto connettivo-elastico e muscolare ed al quale si attribuisce un ruolo importante nella funzione della continenza anale alle feci ed ai gas intestinali.  Normalmente riconosciamo tre "cuscinetti emorroidari" in ore 3, 7 ed 11 in posizione ginecologica. Quando il tessuto emorroidario, per varie ragioni, aumenta di volume, prolassa, sanguina, si parla di "malattia emorroidaria": riteniamo che questa sia una distinzione squisitamente terminologica e che si possa, nel linguaggio corrente, continuare con tranquillità a parlare di "emorroidi" facendo riferimento al processo patologico. Innanzitutto bisogna sfatare un luogo comune e cioè che le emorroidi siano una malattia.  Non è vera quest'affermazione. Il plesso emorroidario è un reticolo venoso, parte integrante della mucosa anale, fondamentale per la funzione di continenza dell'ano. Le emorroidi sono un cuscinetto di tessuto dall'aspetto spugnoso molto ricco di vasi sanguigni, situato nella parte terminale dei retto e nell'ano, sviluppato più o meno in tutti i soggetti. Non si tratta però di semplici vene varicose, infatti il sangue delle emorroidi è rosso vivo brillante, mentre il sangue venoso è più scuro. Il prolasso dell'anoderma dei retto, la rottura dei legamenti di Parks, la stitichezza, possono causare lo sfiancamento delle pareti venose e la creazione di shunts artero-venosi possono alterare tale plesso, fino a configurare un vero e proprio quadro patologico. I segni e i sintomi più ricorrenti di tale patologia sono: dolore (può essere riferito come puntorio, urente, sensazione di fastidio costante), sanguinamento (all'evacuazione o spontaneo), tenesmo, comparsa di emorroidi esterne, tendenza al prolasso delle emorroidi interne. Su una situazione cronica così definita si possono inserire episodi di crisi emorroidaria acuta caratterizzata da dolore intenso e continuo, edema dei plesso, trombosi, eventualmente febbre. Il trattamento della crisi emorroidaria è principalmente medico, e consiste nell'usare farmaci per uso topico associati con i fans e nell'eventuale drenaggio chirurgico dei trombo. Cause più frequenti di sanguinamento rettale (fonte, Nicholls neoplastica Alterazioni 1985)

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