Le cure per il prolasso muco-emorroidario

appunti personali del dott. Claudio Italiano

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La terapia della malattia emorroidaria va suddivisa in varie parti, a seconda della gravità e della sintomatologia. Trattamento Dietetico-lgienico-Alimentare (cfr diete) E’ fondamentale ed è valido sia nella prevenzione, sia come base di trattamento in ogni fase della malattia. Prevede:  Modificazione dell'alimentazione: bere molto, aumentare l'assunzione di fibre (frutta, verdura, legumi, cereali) in caso di stipsi, abolire o limitare l'assunzione di alcolici e spezie. Abolizione o riduzione del fumo  Pratica di una attività fisica anche leggera  Cura dell'igiene locale con prodotti non irritanti ed emollienti
Controllo dei peso corporeo (life style)  Correzione della stipsi (assunzione di un probiotico associato ad inulina e/o integrazione dietetica con fibra solubile - p. es. Psyllium)  Correzione della diarrea (utile l'assunzione di un probiotico). La terapia medica. Riservata ai prolassi emorroidari di 1° e 2° grado (con sintomatologia e sanguinamento modesti) alcuni autori la consigliano anche nel 3° grado. Viene inoltre utilizzata con vantaggio nelle fasi pre e post-operatoria. Viene suddivisa in due gruppi: a) terapia medica locale b)  terapia medica generale.	Cfr in tema di emorroidi: Il paziente proctologico con prurito anale Anatomia della regione anale, le emorroidi La classificazione in gradi del prolasso emorroidario Speciale sui vari tipi di cura delle emorroidi Il trattamento chirurgico delle emorroidi
Terapia medica locale Consiste nell'applicare nel canale anale gel, creme, pomate, supposte o schiume con funzione antalgica, antinfiammatoria, antiedemigena, flebotonica. I prodotti a base di cortisonici e di anestetici non vanno usati per lunghi periodi; il beclometasone dipropionato, cortisonico ad azione topica, è molto efficace nella crisi emorroidaria acuta. Si sta consolidando inoltre, l'impiego dalla mesalazina (es. pentacol supposte o microclismi, asacol, asalex ecc.) , molecola usata tradizionalmente nel trattamento delle IBD che, grazie alle sua attività antiflogistica, permette di ottenere ottimi risultati.
Terapia medica generale Vengono utilizzati generalmente farmaci ad azione flebotonica, antiedemigena e blandamente antinfiammatoria; sono per lo più prodotti a base di estratti naturali: bioflavonoidi (oxerutina, diosmina, rutina, esperidina), Centella Asiatica, bromelìna, escina. I nostri studi hanno rilevato una scarsa efficacia di questi prodotti nel controllo dei sintomi della malattia emorroidaria e dei prolassi anodermo-emorroidari. Razionale circa la cura con mesalazina e con i corticosteroidi. Indipendentemente dalla patogenesi i sintomi della malattia emorroidaria sono fondamentalmente da ricondurre ad uno stato flogistico acuto e/o cronico. Nella malattia emorroidaria, la stasi ematica, lo stiramento e la tensione cui sono sottoposti i vasi, la mucosa, le terminazioni nervose e tutte le altre strutture coinvolte, le microlesioni della mucosa e dell'endotelio,, innescano una serie di meccanismi che avviano la risposta infiammatoria (infiammazione acuta o angioflogosi nella quale prevalgono i fenomeni a carico dei microcircolo, con formazione dì essudato) e che, senza opportuni interventi terapeutici, la mantengono attiva (infiammazione cronica o istoflogosi, in cui prevalgono i fenomeni tissutali ed è predominante la componente cellulare). Si può tentare di riassumere molto brevemente nei suoi passaggi fondamentali quel complesso fenomeno che è il processo infiammatorio.
Lo stimolo flogogeno induce il richiamo delle cellule infiammatorie (granulociti neutrofili, eosinofili e basofili, mastociti, linfociti, macrofagi) ed il rilascio dei "mediatori chimici" dell'infiammazione: inizialmente istamina e serotonina, responsabili della vasodilatazione, dell'aumento dalla permeabilità vasale, dello stimolo delle terminazioni nervose responsabili dei prurito; successivamente intervengono le chinine (bradichinina) che hanno azione dolorifica, permeabilizzante e di contrazione sulla muscolatura liscia. Grande importanza nel l'automantenimento della flogosi iniziale, a livello soprattutto intestinale, viene data ai metaboliti dell'acido arachidonico: eicosanoidi o prostanoidì; dai fosfolipidi delle membrane danneggiate viene liberato l'acido arachidonico dal quale, in seguito all'attacco di due fosfolipasi (cicloossigenasi e lipoossigenasi) si giunge alla produzione di: Prostaglandine - Trombossani (vasodilatazione ed edema) Prostacicline (vasodilatazione ed inibizione dell'aggregazione piastrinica) Leucotrieni (chemiotassi, vasocostrizione).

Seguono altri e numerosi mediatori: complemento, fattori della coagulazione, citochine (IL1,TNF), NO (ossido nitrico), enzimi lisosomiali, radicali liberi dell'ossigeno (o radicali superossido, che provocano fondamentalmente danni all'endotelio), neuropeptidi (sostanza P) e fattori di crescita (TGF?)

L'essudato infiammatorio acuto è composto sostanzialmente da:

• Fluido costituito da acqua, sali minerali e proteine;

• Fibrina (derivata dal fibrinogeno per attivazione della cascata coagulativa)

• Varie cellule ematiche

A seconda della prevalenza coagulativa o dell'altra componente viene definito in modi differenti (sieroso, siero-catarrale, fibrinoso, purulento, emorragico). L'infiammazione cronica si instaura a causa della persistenza degli stimoli infiammatori o di problemi nei processi di riparazione. Dal punto di vista istopatologico si hanno:  infiltrazione di cellule mononucleate (monociti, macrofagi, linfociti, plasmacellule; anche granulociti in caso di persistenza dello stimolo flogogeno distruzione di tessuto, proliferazione di fibroblasti e capillari sanguigni, fibrosi. Gli aspetti istopatologici fin qui descritti rendono ragione dei quadro sintomatologico della malattia emorroidaria: edema, prurito, dolore, sanguinamento, soiling, tenesmo, senso di tensione e congestione e, quindi, dislocamento dell'anoderma e skin-tags.

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Come comportarsi per la cura del paziente?

Focalizzando meglio la pratica clinica, si può riassumere la terapia come segue:

l° grado: in questi casi è sufficiente una correzione modesta della dieta e terapie locali con farmaci topici, associata all'aumento dei contenuto in fibre (frutta, verdura, cereali, pane integrale, etc.) e in liquidi, nella propria dieta. L'eliminazione di "spinte" eccessive e prolungate riduce la pressione sulle emorroidi ed aiuta a prevenire la progressione della malattia. L'applicazione di bagni caldo-umidi, per circa 10 minuti, può aiutare ulteriormente ad alleviare la sintomatologia. Con questi accorgimenti, il dolore ed il rigonfiamento delle emorroidi dovrebbe diminuire in un arco di tempo tra due e sette giorni.

2° grado: sono questi i casi in cui la sintomatologia comincia ad avere un certo rilievo, è quindi importante, oltre che aumentare le fibre, assumere anche prodotti che possano favorire l'aumento della massa fecale, al fine di regolarizzare l'alvo; E' indicato l'uso di farmaci per uso topico, al fine dì modulare dolore, tenesmo, prurito, soiling, edema. In caso di ODS associato è auspicabile l'intervento chirurgico di prolassectomia seguito poi da terapia topica locale.

3° grado: in genere si pone l'indicazione chirurgica che trova spesso il consenso dei paziente stesso, quando i disturbi sono particolarmente evidenti. La nostra esperienza ha dimostrato che prima e dopo l'intervento hanno un ottimo ruolo l'impiego di farmaci topici per uso locale.

4° grado: l'indicazione chirurgica è assoluta e solo un diniego dei paziente o condizioni generali particolari possono suggerire di tentare altre soluzioni. Anche nel 40 grado è utile l'impiego di farmaci topici per uso anorettale in fase pre e post operatoria.

E' rappresentata da varie metodiche molto limitate nella risoluzione dei vari disturbi della patologia emorroidaria e praticabile nei soli casi MR: Mucosal Rectal prolapse e MH: Mucosal Haemorrhoids della nuova classificazione delle patologie dei pavimento pelvico.

LEGATURA ELASTICA DELLE EMORROIDI

Che cos'è la legatura elastica? Fu "inventata" nel 1960. Mediante una apposita "pistola", un elastico viene posto a "strozzare" la radice dell'emorroide, bloccando l'afflusso di sangue nella dilatazione a valle, che così si dovrebbe ridurre di volume fino a scomparire. Questa tecnica è causa di una percentuale di recidive attorno al 80% in quanto non è in grado di correggere il prolasso dell'anoderma dei retto di cui il prolasso emorroidario è solo l'effetto.

Si propone la "distruzione" delle emorroidi tramite il congelamento; è una metodica in uso tra i medici non chirurghi. I casi di recidive oscillano tra il 70 e il 90% e dolori postoperatori sono importanti. Nessun utilizzo nei prolassi dell'anoderma dei retto.

Si avvale di un generatore di raggi infrarossi che 'brucia' le emorroidi. Necessita di varie applicazioni e si limita al lo grado. Unica vera utilità è l'applicazione nei i sanguinamenti acuti.

A differenza degli altri metodi non elimina le emorroidi, ma le lascia in sede con notevole frequenza di recidive (tra il 90 e il 98%).

Tramite un rilevatore doppler, si propone di individuare e legare selettivamente i rami terminali delle arterie emorroidarie. Frequenza di recidive (tra il 50 e il 70%).

E' il trattamento di scelta nelle emorroidi di 2° grado sintomatiche ed in quelle di 3° e 4° grado. Oggi abbiamo a disposizione diverse tecniche:

Terapia chirurgica tradizionale:

comprende varie metodiche che prevedono l'asportazione completa dei tre pacchetti emorroidari (ore 3, 7, 11) fino al piano sfinterico; la più usata è emorroidectomia secondo Milligan-Morgan. Le possibili complicanze sono quelle dei sanguinamento postoperatorio o dei restringimento dell'ano, evenienza possibile se le emorroidi sono molto ampie e richiedono una demolizione quasi completa dei tessuto anale. Nell'intervento primitivo le tre ferite rimangono aperte, per guarire nel giro di qualche settimana. Nella variazione più frequente (intervento di Ferguson), le ferite vengono suturate. La possibilità della recidiva per questa tecnica in letteratura varia tra il 20 e il 30%, dovuta soprattutto al fatto che anche questa metodica non corregge il prolasso dell'anoderma dei canale rettale.

La chirurgia dei prolassi dell'anoderma e delle emorroidi ha subito, negli ultimi anni, una profonda trasformazione. Il perfezionamento delle conoscenze sulla fisiologia dell'ano e dei suo apparato sfinteriale ha permesso di elaborare una serie di nuove tecniche e di terapie mediche che hanno notevolmente semplificato il decorso postoperatorio degli interventi per prolasso emorroidario. La prolassectomia con suturatrice meccanica, o intervento di Longo, è l'intervento che ha sconvolto, negli ultimi anni, il panorama proctologico internazionale. Si tratta di un intervento sicuramente importante e promettente, soprattutto perchè parte da presupposti fisiopatologici importanti e, alla resa dei fatti, risulta essere, se correttamente eseguito, nettamente meno doloroso di altri interventi per emorroidi. L'intervento consiste nella eliminazione di una corona circolare di mucosa subito all'interno dei canale anale e alla immediata sutura della zona operata mediante dei punti metallici posizionati da una apposita suturatrice meccanica. Tale intervento, pur non asportando le emorroidi, le deconnette parzialmente dalle vene che le alimentano, sgonfiandole in parte. Inoltre la sutura comporta il loro riposizionamento all'interno dei canale anale, in posizione pressoché normale (effetto "lifting"). Esistono alcune controindicazioni a questo tipo di intervento: intolleranze o allergie ai metalli, ani molto stretti. I vantaggi dell'intervento sono importanti: la mancata asportazione dei gavoccioli emorroidari dovrebbe garantire la continenza ai gas e la mancanza di ferite esterne, unitamente alla assenza di terminazioni nervose nell'unica area cruentata, offre un dolore postoperatorio ridotto. E' l'unico intervento che corregge il prolasso dell'anoderma rettale, causa anche dei prolasso emorroidario. Dai dati della letteratura emerge che solo il 10% dei pazienti portatori di malattia emorroidaria è candidato all'intervento chirurgico. Nella maggior parte dei quadri acuti (si dice che ognuno di noi abbia un attacco emorroidario acuto nel corso della sua vita) la terapia medica conservativa porta alla risoluzione dei quadro sintomatologico. Anche nella malattia cronica (fino al Y grado non complicato) la terapia medica conservativa, se ben condotta e supportata da una attiva collaborazione dei paziente, può controllare adeguatamente situazioni anche in apparenza complesse, che evolvono così in forme più leggere e paucisintomatiche.

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