La chirurgia per le emorroidi

  La chirurgia per le emorroidi

appunti del dott Claudio Italiano

Cfr in tema di emorroidi:

Il paziente proctologico con prurito anale

Anatomia della regione anale, le emorroidi

La classificazione in gradi del prolasso emorroidario

I vari tipi di cura delle emorroidi

Il trattamento chirurgico delle emorroidi

 

In buona sostanza, una volta che la terapia medica delle emorroidi ha fallito e che le diete non hanno sortito effetto (cfr anchedieta per la stitichezza), si passa a quella chirurgica che, a seconda della gravità del caso, si divide in :

- legatura elastica, tecnica indicata in genere nelle emorroidi di II grado, che consiste semplicemente nella legatura dei gavoccioli emorroidari, ma  che tuttavia in una certa percentuale di casi può ripresentarsi a distanza di tempo

- scleroterapia, tecnica che mediante l’ utilizzo di prodotti sclerosanti iniettati nell’emorroide patologica permette di ottenere risultati simili a quelli della legatura elastica con indicazioni simili, con rischio che le sostanze si diffondano a distanza e facciano danni anche gravi.

-  terapia chirurgica della malattia,’ riservata in genere ai casi piu’ avanzati, dove il prolasso diventa la componente caratteristica della malattia.La tecnica, ovviamente, viene attuata in sala operatoria ed il paziente deve essere in grado di essere sottoposto a intervento ed anestesia generale, con decorso più o meno lungo, sempre maggiore di una giornata, nonostante si scrivano delle corbellerie in merito (!), Le tecniche sono quelle più antiche di emorroidectomia secondo Milligan Morgan o Ferguson che da alcuni anni sono state rimpiazzate  dall’ intervento di mucoprolassectomia secondo Longo che permette di ottenere risultati ottimi con un decorso postoperatorio più favorevole. Esistono infine tecniche nuove quali la HAL o legatura doppler guidata dei peduncoli emorroidari che sono ancora in attesa di validazione definitiva e quindi non utilizzate in maniera sistematica.

La chirurgia delle emorroidi è sempre stata vista con grande timore dai pazienti, sia per l’estrema intimità della zona colpita che per il dolore che ne consegue.; infatti la regione anale e lo stesso "anoderma", è una parte molto sensibile ed assai innervata e, così, i vari autori hanno pensato bene di attuare delle tecniche che spostassero più in sù il raggio di azione, cioè in porzioni meno sensibili, cioè sopra la linea pettinea. Deve sapere il lettore che nelle polipectomie perendoscopiche, il paziente è più sensibile al dolore generato dall'aria insufflata che al taglio del polipo stesso, a patto che il polipo non sia appunto localizzato molto in basso, nel canale anale.  

 

TRATTAMENTO AMBULATORIALE E CHIRURGIA TRADIZIONALE.

Riservato ai  casi più semplici, laddove non è necessario intervenire con tecniche chirurgiche sofisticate e, quindi, nelle emorroidi fino al secondo grado.

INIEZIONI SCLEROSANTI di farmaci cicatrizzanti.
Provocano la progressiva cicatrizzazione interna della parete venosa. Vengono eseguite in più sedute. Sono tecniche rapide, ben tollerate, ma con risultati talvolta parziali e non sempre stabili nel tempo.

L.A.S.E.R. ENDORETTALE.

Provoca lo strangolamento dei gavoccioli emorroidari previa l'inserzione di anelli alla base degli stessiProvoca la progressiva cicatrizzazione interna ed esterna della parete venosa con energia termica. Viene applicato in più sedute. Questo tipo di terapia è impiegato in modo efficace quando non è possibile attuare la metodica della legatura elastica, perché più complessa. Si impiega il laser Co2 perché garantisce un’estrema precisione di taglio, ed una buona emostasi al tempo stesso, perché consente al sangue di coagulare in tempo reale senza inutili sanguinamenti, quindi consente di mantenere inalterati i tessuti e le strutture dello sfintere, evitando la sovrainfezione dei batteri e mantenendone anche la normale sensibilità, quindi è una tecnica migliore rispetto al bisturi tradizionale o la rimozione dei gavoccioli comunque essa venga attuata. La tecnica è la più moderna, richiede un ricovero breve, è ben tollerata e fornisce risultati più stabili nel tempo. Possono residuare borse cutanee (spesso confuse con emorroidi residue), piccoli sanguinamenti, prurito e bruciore da alcuni giorni ad alcune settimane, sulle linee di incisione ricostruite con piccoli punti. A medio termine tutto si risolve stabilmente e può residuare un moderato senso di tensione (per scarsa elasticità dei tessuti). Al momento non sono state descritte complicazioni o sequele permanenti.

EMORROIDECTONIA PREVIA LEGATURA ELASTICA.

La legatura elastica è la tecnica chirurgia meno invasiva e comunque efficace della patologia. Provoca lo strangolamento del peduncolo vascolare, la progressiva cicatrizzazione esterna ed interna della parete venosa. Vengono applicate in più sedute. Sono tecniche rapide, ben tollerate, ma con risultati talvolta parziali e non sempre stabili nel tempo. Il vantaggio consiste nel fatto che il paziente è in grado di riprendere le normali attività immediatamente. Il dolore postoperatorio, nei rari casi in cui si presenta, è facilmente controllabile con comuni farmaci. La legatura viene effettuata sopra la linea pettinea. questa zona è comunemente priva di sensibilità dolorifica. Il tessuto in eccesso viene aspirato e si posizione la legatura elastica allabase. In circa una settimana il tessuto ischemico cadrà spontaneamente con le feci.

CHIRURGIA TRADIZIONALE PER LE EMORROIDI

LA CHIRURGIA TRADIZIONALE: consiste nel trattamento delle vene congeste ed insufficienti e dei tessuti prolassati con incisione e/o eventuale ricostruzione dei tessuti sulle linee di incisione. Se bene eseguita richiede qualche giorno di ricovero, è sufficientemente tollerata e fornisce risultati stabili nel tempo. La Chirurgia si avvale di strumenti nuovi in grado di sezionare con precisione i tessuti della parete circolarmente insieme ai peduncoli vascolari, e di spingere in su la mucosa che è prolassata, cioè il ragionamento è quello di un lifting, per riportare la mucosa del plesso emorroidario nella loro sede normale allo scopo di ripristinare la funzione del tessuto,  che come sappiamo è alla base della continenza dei liquidi e dei gas intestinali. Si tratta della, cosiddetta mucoprolassectomia con stapler secondo Longo che si basa su premesse fisiopatologiche diverse e ha trovato grande applicazione in tutto il mondo.L' ulteriore evoluzione di questa tecnica ha portato all' intervento di cosiddetta STARR (Stapler transanal rectal resection) che permette una resezione piu' radicale del prolasso e quindi tratta in maniera adeguata i gradi di malattia piu' avanzati.  Anche qui si tratta di un vero e proprio intervento chirurgico che richiede anestesia generale o locoregionale, in genere un giorno di ricovero, possibili complicanze ed un certo numero di insuccessi o recidive. E’ una tecnica standardizzata di rapida esecuzione e ben tollerata che richiede un ricovero in genere breve. Il fatto è che non è adattabile a tutti i casi ed i risultati sono da verificare nel tempo. La terapia chirurgica si avvale sostanzialmente dell’emorroidectomia tradizionale eseguita secondo varie tecniche e quindi definita aperta secondo Milligan Morgan o chiusa secondo Ferguson. In certi casi viene praticata anche con l’utilizzo di altri strumenti chirurgici di recente introduzione nella pratica clinica quali la radiofrequenza o gli ultrasuoni. Si tratta di un intervento chirurgico efficace la cui validità è documentata da decenni di esperienza, che richiede un’anestesia (generalmente generale o locoregionale, più raramente locale), in genere un giorno di ricovero e che presenta, come tutte gli interventi, possibili complicanze (in particolare l’emorragia e la stenosi) ed un certo numero, modesto, di insuccessi o recidive.

Emorroidopessi

L’intervento di emorroidopessi viene svolto all’interno del canale ano-rettale, ed ha lo scopo di bloccare il flusso sanguigno dei vasi emorroidari, allo scopo di fare "collassare" le emorroidi stesse; dunque rispetto al classico intervento  la differenza  consiste nel fatto che  non vengono asportate porzioni di emorroidi, quindi non ci sono incisioni e ferite nella zona sensibile. La sutura interna dei vasi sanguigni avviene tramite un proctoscopio con una sonda doppler incorporata, che serve ad individuare con precisione l’emorroide patologica attraverso un segnale sonoro. Quindi, una volta accertata l’arteria rettale responsabile della dilatazione, si applica un punto per fermare l’afflusso sanguigno mediante una suture dei vasi. L’esito è la scomparsa indiretta delle dilatazioni emorroidarie. Un intervento simile è svolto con una suturatrice meccanica che, oltre a chiudere l’afflusso di sangue alle emorroidi dilatate, asporta un cilindro di mucosa interna per sollevare i plessi emorroidari ceduti. Questa strumentazione consente quindi di evitare la lunga e dolorosa sequela post intervento. Ai vantaggi di un’operazione risolutiva, si aggiungono l’assenza o forte riduzione del dolore, e un ridotto trauma. Questo tipo di emorroidectomia è un intervento realizzabile in anestesia locale e il paziente può tornare a casa dopo poche ore.

 

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