Terapia e profilassi delle endocarditi

Endocardite, terapia  e profilassi.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Un paziente operato di protesi valvolare può prima o poi potrebbe presentare una sepsi; se poi si va ad eseguire una emocoltura, si possono riscontare delle infezioni strane, dovute a germi dispari, che si impiantano sulle valvole e si presentano come vegetazioni. Altre volte si tratta di interventi sui denti o sulle vie urinarie e digestive che smuovono e mettono in circolo dei germi nocivi. Vediamo cosa fare.

Una profilassi per endocardite è consigliabile in occasione di :

Cure dentarie

Atti chirurgici sulle vie aeree (intubazione nasotracheale)

Atti chirurgici sulle vie urinarie (manovre uretero-pielo-caliceali)

Atti chirurgici sulle vie digestive (sclerosi delle varici esofagee, colonscopie operative in neoplasie, colecistectomia)

La profilassi si attua con:

nella cura dei denti: amoxocillina (paziente non allergico) oppure clindamicina o azitromicina o claritromicina;

negli atti chirurgici, ampicillina (paziente non allergico) o vancomicina o teicoplanina

 

La vegetazione endocarditica rappresenta un focolaio infettivo nel quale le difese dell’ospite sono scarse. I batteri si impiantano sull’endocardio e sono difficilmente suscettibili ad antibioticoterapia. Infatti occorre trovare un antibiotico ad alta concentrazione, di lunga durata d’azione ed adeguato dosaggio, meglio se somministrato e.v.

I germi si possono impiantare :

Sulle valvole native

Sulle valvole protesiche

Cause di endocardite in cardiopatie sono:

Valvulopatie es insuff. Aortica, mitralica, stenosi, prolasso

Cardiopatie non cianogene

Protesi valvolari

Cardiopatie congenite cianogene

Calcificazioni anello mitralico

Trapianto cardiaco

Prolasso valvolare

 

Intanto non tutti i germi hanno  la stessa sensibilità verso la penicillina; per esempio gli enterococchi resistono alle penicilline ed alle cefalosporine, e resistono agli amino glicosidi. Se però non presentano resistenza agli amino glicosidi, allora si possono impiegare l’associazione penicillina ed amino glicoside o vancomicina ed amino glicoside. Dopo la sostituzione di una valvola cardiaca con emocoltura positiva a questi germi occorre protrarre la terapia a 40 giorni o 15 se l’emocoltura è negativa. Nelle endocarditi da stafilococco su valvola nativa  si impiegano l’oxacillina per 4-6 settimane ed un aminoglioside per 7-14 giorni. Se il germe non è sensibile ad oxacillina, si può impiegare la vancomicina o la teicoplanina. Se gli stafilococchi sono coagulasi negativi allora resistono alla meticillina e si devono impiegare tre molecole: vancomicina+rifampicina+amino glicoside. In caso si debba effettuare una terapia a prescindere dalla conoscenza del germe  e in considerazione se la terapia vada attuata su valvola nativa o protesi. Poiché il germe sospettato è uno stafilococco comunitario si impiegherà oxacillina e gentamicina e se il paziente è allergico  si potrà impiegare vancomicina e gentamicina.  Se invece la valvola è protesica, sarà impiegata vancomicina + rifampicina+gentamicina.

 

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