L'endometriosi: quei dolori mestruali strani

ENDOMETRIOSI

appunti del dott. Claudio Italiano

Mi viene in mente il caso di quella signora diabetica che ho avuto in trattamento qualche tempo fa, la quale tra l'altro, si lamentava di dispareunia ed accusava dolore intenso e specialmente prima del ciclo.La dispareunia le provocava dolore lancinante durante il rapporto.  Pensai subito a delle patologie infiamamtorie vaginali, magari a vaginiti da candida (cfrinfezioni e perdite intermestruali ma vanamente; cercai delle cause neoplastiche, poichè all'ecografia della pelvi l'utero sembrava retroverso e con aderenze strane, confermate alla TAC. Appendice  con area sanguinante di endometriosiFurono poi le indagini laparoscopiche a confermare sinechie aderenziali ed una forma particolarmente evoluta di endometriosi. Una valida terapia attuata riuscì a lenire i fastidi lamentati ed i rapporti sessuali ripresero, stavolta con il placet della mia paziente!

 

L’e. è una malattia con caratteristiche singolari che non la fanno descrivere come malattia infiammatoria e neppure neoplastica. Invece si tratta di isole di tessuto di tipo endometriale che vengono reperite in sedi anomale. L’endometrio, però, subisce degli stimoli da parte degli ormoni sessuali secreti dall’ovaio, come una normale mucosa uterina e va incontro a periodo sfaldamento e sanguinamento e’ perciò una malattia dell’età feconda che tende a regredire in menopausa. L’endometrio si localizza in sedi atipiche:

Nello spessore dell’endometrio, endometriosi interna

Nei ligamenti, nelle ovaie, nel setto retto-vaginale, endometriosi esterna

Endometrio ectopico si può repertare perfino all’ombelico, alla vulva, alle cicatrici di interventi chirurgici, polmoni ecc.

Endometriosi esterna

Significa che l’endometrio si trova ne:

Ligamenti dell’utero

Setto retto-vaginale

Salpingi

Sigma

Vescica

Appendice

Collo utero

Vulva

Cicatrici di interventi laparoscopici

La frequenza dell’endometriosi esterna sembra in aumento tant’è che esistono campagne di informazione in merito; inoltre pare che il 20-30% delle persone che si operano per patologie ginecologiche presentino segni di endometriosi. Ciò è più evidente per le nullipare, che non hanno avuto cioè figli prima dei 30 anni; invece nei paesi in via di sviluppo l’endometriosi è rara e ciò sembra dipendere dal fatto che le gravidanze, per altro condotte in età precoce, blocchino l’attività dell’ovaio, mentre in gravidanza predomina il progesterone.

Istogenesi

Molte sono le ipotesi circa la genesi dell’endometriosi;

sembrerebbe che del sangue mestruale refluisca tramite le tube e dei frustoli di tessuto endometriale si spargano altrove, stimolati nella oppure che un epitelio di origine celomatica esisterebbe a livello di vari organi;

oppure di parla di disseminazione per via linfatica dell’endometrio

oppure disseminazione per via ematica

Anatomia patologica: la lesione

In mezzo al miometrio, tessuto muscolare dell'utero, si trovano aree di aspetto ghiandolare, come aree di iperplasia ghiandolare cisticaDal punto di vista macroscopico l’endometriosi può presentarsi come una lesione isolata o diffusa, come aree di tessuto indurito, costituita da piccoli noduli, di colorito rosso o bluastro con connettivo ipertrofizzato. La lesione endometriosica può dare anche ipertrofia del connettivo; tali isole di tessuto possono addirittura proliferare sotto lo stimolo estrogenico e sanguinare in corrispondenza della fase mestruale; questa micro-mestruazione è responsabile della tensione, del dolore e della presenza di contenuto nerastro dentro le cisti endometriali. Spesso, addirittura, nelle forme pelviche, l’utero finisce per retrovertire ed aderire al sigma ed alle anse del tenue, con un’immagine che l’occhio ignaro del radiologo tacchista interpreta come una neoplasia che penetra negli strati sierosi e muscolari con sanguinamento del retto, sigma, vescica e setto intervaginale. Dal punto di vista microscopico l’area endometriosica somiglia a ghiandole tubulari rette, circondate da stroma endometriale con infiltrati infiammatori ed ipertrofia del connettivo che ingloba queste isole.

Sintomatologia

Dal punto di vista clinico la paziente con endometriosi nel 20-30% dei casi neppure si accorge di avere tale patologia, ma altre volte presenta un dolore (cfr dolore addominale ed il dolore addominale chirurgico, dolore in fossa iliaca sinistra , dolore in fossa iliaca destra) che compare in epoca mestruale, qualche giorno prima del flusso, in regione sovrapubica . dapprima i dolori sono controllabili con le banali terapia da bancone, ma poi le isole di endometrio di accrescono e si diffondo, i focolai e le lesioni si associano ad una vera e propria reazione fibrosa diffusa e già all’età di 25-35 anni la paziente presenta sinechie ed aderenze ed è obbligata ad interventi chirurgici. Un altro dei sintomi è la dispareunia (cfr altre cause di dolore nel rapporto in sterilità della donna), dovuta la difficoltà del rapporto alla retroversione dell’utero ed alla sua fissità con partecipazione del setto retto-vaginale. La sterilità dipende ancora dalla dislocazione e dall’alterata peristalsi della tuba e dalle frequenti occlusioni del lume. Anche la defecazione è dolorosa, specie nel periodo premestruale.

La diagnosi.

La diagnosi è difficile e si basa sull’ipotesi di lavoro che una donna fertile, con dolori mestruali esagerati, con noduli apprezzabili nello scavo del Douglas, in sede ovarica, come di tumefazioni cistiche, più voluminose in fase mestruale, per cui la donna va valutata in periodi differenti dell’epoca del ciclo. Inoltre seguono la indagine ecografica della pelvi, la celioscopia, la rettosigmoidoscopia, la cistoscopia, la pielografia discendente e, soprattutto, la visita nelle mani di un esperto ginecologo. La terapia è altamente specifica e si avvale delle prescrizioni ormonali di un bravo ginecologo; si ricorre a riprodurre, dalpunto di vista ormonale, l’ induzione di una pseudogravidanza, cioè di attua un trattamento progestinico continuato per inibire l’ovulazione e la mestruazione, il trattamento si protrae per 6-9 mesi e la donna resta amenorroica e sterile. Si possono impiegaregli stessi esto-progestinici in forma associata, somminitrati senza stoppare, cioè, per 6 mesi.il problema è ovviamente il rischio di effetti collaterali: rischio tromboembolico, rischio epatico, effetto diabetogeno (diabete mellito), effetto ipertensivo (ipertensione arteriosa).

La terapia chirurgica si avvale degli interni per:

correggere le angolazioni della tuba

liberare le formazioni cistiche dell’ovaio

correggere la retroversione uterina

correggere l’adenomiosi, cioè la formazione di grossi noduli

sessuologia clinica