Edema polmonare acuto nel cardiopatico e non

L'edema polmonare acuto 

appunti e riflessioni del dott. Claudio Italiano

 

Il medico pratico si imbatte quotidianamente, quando lavora in un ambiente internistico o cardiologico, nel paziente con congestione del circolo polmonare per condizioni di edema polmonare acuto. Questa condizione si manifesta ogni qualvolta all'interno degli alveoli, dove deve starci aria, si trova invece essudato e lo stesso può trovarsi nell'interstizio polmonare. Se ancora il cuore è in grado di avere una buona capacità di pompa e se la pressione arteriosa è elevata, con una buona fiala di furosemide endovena o nei casi peggiori ricorrendo ai nitrati endovena, si può risolvere la crisi di dispnea del paziente. Il paziente si presenta molto sofferente, dispnoico, sudato, agitato, spesso con edemi degli arti inferiori e segno della fovea. Vediamo di che si tratta.

 

L’ edema polmonare acuto EPA è un quadro caratterizzato da accumulo di liquidi nell’interstizio e negli alveoli polmonari; può essere: 

Cardiogeno o insufficienza cardiorespiratoria acuta

Non cardiogeno, cioè dovuto ad una condizione primitiva di alterata permeabilità alveolo-capillare, dunque non connesso con l'attività di pompa cardiaca.

Nel primo caso, che è quello di cui vogliamo parlarvi, esiste una eziologia primitiva cardiaca:

Ischemia o infarto del miocardio con disfunzione sistolica o diastolica e complicanze meccaniche, per esempio insufficienza valvolare mitralica o del setto interventricolare

Insufficienza valvola mitralica, endocardite, cardiopatia ipertrofica, insufficienza aortica

Miocardite acuta

Stato settico sembra per fattori inibenti il miocardio liberate nella sepsi, tamponamento cardiaco, embolia polmonare.

Una manifestazione classica è lo scompenso acuto o sub-acuto in un paziente con scompenso cardiaco già conosciuto.

Paziente in ortostatismo, cioè il paziente respira meglio se si trova in posizione seduta; notare l'impegno dei muscoli respiratori e l'affossamento in regione sopraclavicolare.Il quadro clinico dell’Epa può variare; si localizza negli spazi perivascolari e peribronchiali del polmone, dove esiste tessuto interstiziale relativamente abbondante; in questa fase il quadro è dominato dall’ortopnea con reperto auscultatorio di sibili diffusi, e scarsa componente umida. Succesivamente il reperto diventa umido, a fini crepitii basali e, se il medico non interveniere per come è terapeuticamente corretto, il repero diventa umido " a marea montante", in sostanza quello che il medico inesperto scambia per una bronchite catarrale (sic!) e che gli antichi speziali della scuola siciliana definivamo il "rafato della morte, cioè quel respiro affannato (dispnea) con reperto umido e gemizio di tosse roca con emissione di bava schiumosa e rosata dalla bocca, mentre il prete somministrava l’estrema unzione! E quando l’edema raggiunge l’alveolo, allora lo spazio destinato allo scambio gassoso si sostituisce ai liquidi essudati dalla congestione capillare, compare dispnea intensa e senso di morte incombente, con scompenso degli scambi gassosi ed acidosi respiratoria , con sudorazione, agitazione psicomotoria e coma.

Terapia dell'edema polmonare

Ovviamente questi consigli terapeutici sono riportati a titolo di pura disquisizione scientifica per il personale addetto ai lavori, poiché il trattamento dell’EPA è cosa assai seria. Infatti possiamo avere problemi di:

aritmie

problemi di funzione sistolica o distolica del ventricolo sinistro
Radiologia del torace di un soggetto scompensato, dove il cuore è enorme e, tra l'altro, il versamento imponente di sinistra ha finito per fare collabire un intero polmone.

Radiografia del torace di un soggetto scompensato, dove il cuore è enorme e, tra l'altro, il versamento imponente di sinistra ha finito per fare collabire un intero polmone.

problemi di volemia

Per quanto riguarda le aritmie, non è che si può intervenire sic et sempliciter nella terapia anti-aritmica: se il paziente ha una cardiopatia dilatativa e per esempio una tachicardia sopraventricolare non è possibile somministrare verapamile a cuor leggero, poiché deprime la pompa ulteriormente e peggiora il quadro! Così la digitale può essere più indicata nella fibrillazione atriale o l’amiodarone se il soggetto non ha ipertiroidismo o ipotidroidismo. Nei casi in cui il paziente ha una tachiaritmia sopraventricolare o ventricolare è sempre meglio trattarlo in una terapia intensiva cardiologica ed inoltre sottoporlo al più presto a cardioversione elettrica per ripristinare il ritmo sinusale, Le condizioni che dobbiamo affrontare sono:

EPA a pressione arteriosa elevata

EPA a bassa pressione e bassa portata cardiaca

EPA A PRESSIONE ARTERIOSA ELEVATA.

Nel primo caso sicuramente il controllo della pressione arteriosa è alla base del trattamento ed il farmaco di scelta è sempre rappresentato dalla vecchia furosemide per via endovenosa, che produce rapido beneficio in 30-60 minuti. Usare i nitrati non è trattamento semplice, poiché si può assistere a crollo pressorio o a brutte aritmie riflesse; talora alcuni consigliano la isosorbide dinitrato per via sublinguale o la nifedipina sublinguale, cioè la capsula perforata con un ago, il cui contenuto è spremuto sotto la lingua del paziente. MA OCCHIO ALLA CADUTA PRESSORIA PER LA ISCHEMIA DA DISCREPANZA.

EPA A PRESSIONE BASSA

E’ questo un quadro più drammatico, là dove il medico ha le mani legate, poiché il primo problema è far ripartire la pompa cardiaca insufficiente e ci troviamo nel paziente con scompenso cardiaco severo a frazione di eiezione depressa.

Si impiegano, pertanto, farmaci inotropi positivi, che cioè ripristinano la forza di pompa cardiaca, per esempio la dopamina a 2-5 y/kg/minuto, per impiegare secondariamente la dobutamina fino all’adrenalina se lo schock cardiogeno è terminale o gli inibitori della fosfodiesterasi, ma qui entriamo nelle terapie da rianimazione. Ed è proprio a questo punto, che valutato l’EGA bisognerà intervenire per garantire una bentilazione meccanica del paziente o attuare la tecnica della contropulsazione aortica

 

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