--> Edema polmonare acuto nel cardiopatico e non

 

L'edema polmonare acuto 

appunti e riflessioni del dott. Claudio Italiano, internista

 

L’ edema polmonare acuto EPA è un quadro caratterizzato da accumulo di liquidi nell’interstizio e negli alveoli polmonari; può essere:

 

  • Cardiogeno o insufficienza cardiorespiratoria acuta

  • Non cardiogeno, cioè dovuto ad una condizione primitiva di alterata permeabilità alveolo-capillare

Nel primo caso, che è quello di cui vogliamo parlarvi, esiste una eziologia primitiva cardiaca:

  • Ischemia o infarto del miocardio con disfunzione sistolica o diastolica e complicanze meccaniche, per esempio insufficienza valvolare mitralica o del setto interventricolare

  • Insufficienzxa valcola mitralica, endocardite, cardiopatia ipertrofica, insufficienza aortica

  • Miocardite acuta

  • Stato settico sembra per fattori inibenti il miocardio liberate nella sepsi, tamponamento cardiaco, embolia polmonare.

Una manifestazione classica è lo scompenso acuto o sub-acuto in un paziente con scompenso cardiaco già conosciuto.

Paziente in ortostatismo, cioè il paziente respira meglio se si trova in posizione seduta; notare l'impegno dei muscoli respiratori e l'affossamento in regione sopraclavicolare.Il quadro clinico dell’Epa può variare; si localizza negli spazi perivascolari e peribronchiali del polmone, dove esiste tessuto interstiziale relativamente abbondante; in questa fase il quadro è dominato dall’ortopnea con reperto auscultatorio di sibili diffusi, e scarsa componente umida. Succesivamente il reperto diventa umido, a fini crepitii basali e, se il medico non interveniere per come è terapeuticamente corretto, il repero diventa umido " a marea montante", in sostanza quello che il medico inesperto scambia per una bronchite catarrale (sic!) e che gli antichi speziali della scuola siciliana definivamo il "rafato della morte, cioè quel respiro affannato (dispnea) con reperto umido e gemizio di tosse roca con emissione di bava schiumosa e rosata dalla bocca, mentre il prete somministrava l’estrema unzione! E quando l’edema raggiunge l’alveolo, allora lo spazio destinato allo scambio gassoso si sostituisce ai liquidi essudati dalla congestione capillare, compare dispnea intensa e senso di morte incombente, con scompenso degli scambi gassosi ed acidosi respiratoria , con sudorazione, agitazione psicomotoria e coma.

 

Terapia

Ovviamente questi consigli terapeutici sono riportati a titolo di pura disquisizione scientifica per il personale addetto ai lavori, poiché il trattamento dell’EPA è cosa assai seria. Infatti possiamo avere problemi di:

  • aritmie

  • problemi di funzione sistolica o distolica del ventricolo sinistro

  • problemi di volemia

Radiologia del torace di un soggetto scompensato, dove il cuore è enorme e, tra l'altro, il versamento imponente di sinistra ha finito per fare collabire un intero polmone.Per quanto riguarda le aritmie, non è che si può intervenire sic et sempliciter nella terapia anti-aritmica: se il paziente ha una cardiopatia dilatativa e per esempio una tachicardia sopraventricolare non è possibile somministrare verapamile a cuor leggero, poiché deprime la pompa ulteriormente e peggiora il quadro! Così la digitale può essere più indicata nella fibrillazione atriale o l’amiodarone se il soggetto non ha ipertiroidismo o ipotidroidismo. Nei casi in cui il paziente ha una tachiaritmia sopraventricolare o ventricolare è sempre meglio trattarlo in una terapia intensiva cardiologica ed inoltre sottoporlo al più presto a cardioversione elettrica per ripristinare il ritmo sinusale, Le condizioni che dobbiamo affrontare sono:

.

EPA A PRESSIONE ARTERIOSA ELEVATA.

Nel primo caso sicuramente il controllo della pressione arteriosa è alla base del trattamento ed il farmaco di scelta è sempre rappresentato dalla vecchia furosemide per via endovenosa, che produce rapido beneficio in 30-60 minuti. Usare i nitrati non è trattamento semplice, poiché si può assistere a crollo pressorio o a brutte aritmie riflesse; talora alcuni consigliano la isosorbide dinitrato per via sublinguale o la nifedipina sublinguale, cioè la capsula perforata con un ago, il cui contenuto è spremuto sotto la lingua del paziente. MA OCCHIO ALLA CADUTA PRESSORIA PER LA ISCHEMIA DA DISCREPANZA.

EPA A PRESSIONE BASSA

E’ questo un quadro più drammatico, là dove il medico ha le mani legate, poiché il primo problema è far ripartire la pompa cardiaca insufficiente e ci troviamo nel paziente con scompenso cardiaco severo a frazione di eiezione depressa.

Si impiegano, pertanto, farmaci inotropi positivi, che cioè ripristinano la forza di pompa cardiaca, per esempio la dopamina a 2-5 y/kg/minuto, per impiegare secondariamente la dobutamina fino all’adrenalina se lo schock cardiogeno è terminale o gli inibitori della fosfodiesterasi, ma qui entriamo nelle terapie da rianimazione. Ed è proprio a questo punto, che valutato l’EGA bisognerà intervenire per garantire una bentilazione meccanica del paziente o attuare la tecnica della contropulsazione aortica.

.

 

 

Hai visto le altre pagine di medicina interna sul sito gastroepato?