EVIDENZE CLINICHE IN TEMA DI IMPOTENTIA ERIGENDI

EVIDENZE CLINICHE IN TEMA DI IMPOTENTIA ERIGENDI

 

Rivolgendoci ai sigg. colleghi e parlando come medico diabetologo, vi comunico che spesso e volentieri devo affrontare con i miei pazienti queste problematiche. Vediamo insieme quali farmaci sono utili e veramente efficaci nella cura dell'impotentia erigendi. Partendo dalla Yohimbina, usata in Africa come farmaco afrodisiaco per il desiderio, passiamo al sildenafil, una delle molecole più usate in medicina per il problema maschile. Segue l'arginina che troviamo in prodotti ricostituenti ed alle oramai in disuso prostaglandine, che venivano impiegate iniettandoli direttamente nei corpi cavernosi ma che oggi trovano un nuovo impiego con infusione diretta nel glande, in uretra, nella formulazione a gocce di recente presentata come specialità in commercio.

cfr anche Cause di impotentia    il disturbo erettile

YOHIMBINA.

 

Sembrerebbe trattarsi di un farmaco che migliora il desiderio sessuale. Estratta dalla corteccia di un grande albero africano la Pausinystalia yohimbe. Nel folcrore africano la yohimbina ha trovato uso nel trattamento della diminuita libido e dei disturbi dell'erezione. Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca 1997, 7 studi randomizzati, 11-100 soggetti con disfunzione erettile definita come organica, psicogena o da causa sconosciuta) che ha confrontato l'alfa bloccante yohimbina con il placebo. La durata del trattamento andava da 2 a 10 settimane; gli esiti valutati andavano da un miglioramento della funzione sessuale riferito dal paziente a test obiettivi di rigidità peniena. i risultati dei primi studi su ratti maschi: una singola dose di 2mg per Kg di peso somministrata all'animale ha aumentato l'approccio alla femmina, ha elevato la percentuale di ratti maschi eiaculanti durante il primo rapporto e ha indotto un comportamento copulatorio in ratti sessualmente inattivi. Anche sull'uomo è sono stati condotti uno studi al fine di valutare l'effetto della yohimbina nel deficit dell'erezione: l'efficacia della yohimbina prescritta con ricetta magistrale, si è dimostrata del 40-70% secondo l'età dei pazienti e la tipologia del deficit erettivo ed il farmaco va assunto al massimo 30 minuti prima del rapporto. Uno studio di 10 settimane su pazienti con impotenza psicogena ha rivelato che la yohimbina somministrata ad una dose di 6mg/die, ha migliorato la funzione sessuale in 18 pazienti su 29 soggetti. Effetti collaterali. Nel 10-30% degli uomini in trattamento con yohimbina (vs 5-16% con placebo) si sono manifestati effetti avversi, solitamente lievi, tra cui agitazione, ansia, cefalea, lieve incremento della pressione arteriosa, aumento della diuresi e disturbi gastroenterici. 

AVANAFIL

Avanafil è una molecola appartenente alla classe degli inibitori della PDE5. È il quarto farmaco della classe approvato nel 2012 per la cura della disfunzione erettile dalla Food and Drug Administration.  Avanafil si distingue da altri inibitori della PDE5 per una rapida insorgenza d'azione, circa 15 min, ma anche per una più breve durata d'azione. il vantaggio sostanziale, rispetto agli altri (tadalafil, sildenafil) consiste nel minor numero di effetti collaterali,fra cui la congestione nasale, le sinusiti, la vertigine ecc. Nel caso di avanafil questi effetti non sussistono o sono poco evidenziabili.

TADALAFIL

A differenza del sildenafil ha un'emivita di 17 ore per cui la sua azione è prolungata nel tempo e così l'efficacia, ma gli effetti collaterali sono anche importanti: cefalea, vertigine, dorsopatie ecc.

SILDENAFIL

Studi randomizzati controllati con placebo hanno trovato che il sildenafil è efficace e ben tollerato nei soggetti con e senza diabete. Non abbiamo trovato studi di confronto diretto tra sildenafil e altri tipi di trattamento per la disfunzione erettile. Effetti avversi, lievi e transitori, si riscontrano sino in un quinto dei soggetti trattati; sono stati riportati casi di morte in soggetti che erano in terapia concomitante con nitrati. Non è nota la sicurezza a lungo termine. Tre studi randomizzati hanno valutato il sildenafil in 1.496 soggetti con disfunzione erettile di varia origine. Tutti e 3 gli studi hanno trovato che il sildenafil migliorava gli esiti rispetto al placebo. Lo studio più ampio (861 soggetti, età 20-87 anni) prevedeva 2 diverse valutazioni in uomini con disfunzione erettile da 3-5 anni dovuta a varie cause. Nella prima valutazione, 532 soggetti sono stati randomizzati al trattamento con placebo o sildenafil (25, 50 o 100 mg circa un'ora prima del rapporto sessuale, ma non più di una volta al giorno) per 24 settimane. Nella seconda, altri 329 soggetti sono stati randomizzati per il trattamento con placebo o sildenafil (in dosi crescenti sino a 100 mg) per 12 settimane; successivamente il trattamento veniva proseguito, non in cieco, per altre 32 settimane. Un numero maggiore di soggetti in trattamento con sildenafil riusciva a completare il rapporto sessuale (69% vs 22% con placebo, P<0,001. L'efficacia migliorava con l'aumento della dose e non variava a seconda della causa della disfunzione erettile.

In particolare:

In soggetti con diabete: Uno studio randomizzato multicentrico in doppio cieco (268 soggetti con disfunzione erettile e diabete) ha trovato che il sildenafil migliorava significativamente la prestazione sessuale.

In soggetti con lesione midollare: Abbiamo trovato 2 studi randomizzati. Il primo ha confrontato sildenafil e placebo in 26 soggetti con lesione midollare (da T6 a L5). Il sildenafil migliorava significativamente l'erezione (9/12 con sildenafil, 75%, vs 1/14 con placebo. Il sildenafil produceva un miglioramento del rapporto sessuale (80% con sildenafil vs 10% con placebo).

In soggetti con disfunzione erettile da causa psicogena o mista: Abbiamo trovato 2 studi randomizzati. Il primo (351 uomini con disfunzione erettile a eziologia psicogena o mista) ha confrontato dosi prefissate di sildenafil (10 mg, 25 mg o 50 mg al giorno) con placebo per un mese. I risultati derivati da tutti i gruppi in trattamento con sildenafil sono stati combinati. Il sildenafil migliorava significativamente le erezioni secondo una valutazione soggettiva (P<0,001

Effetti collaterali

Cefalea, vampate di calore e dispepsia sono stati riportati dal 6-18% dei soggetti in trattamento con sildenafil. Nei soggetti che assumevano nitrati il rischio di effetti collaterali e collasso era notevole. Dal 1999 sono stati riportati alla Food and Drug Administration statunitense circa 60 casi di morte in soggetti a cui era stato prescritto sildenafil, ma non si sa se tali decessi fossero direttamente correlabili al farmaco.

L-Arginina

Si tratta di un aminoacido (componente delle proteine) che assunto a dosaggi di 5 g/die , sembrerebbe essere utile nell’impotentia erigendi. Ma gli studi sono contraddittori.

TRAZODONE.

Trattasi di psicofarmaco. Un piccolo studio randomizzato non ha trovato prove che il trazodone sia più efficace del placebo nei soggetti con disfunzione erettile, anche se lo studio era troppo piccolo per poter escludere un effetto clinicamente rilevante.  Non abbiamo trovato revisioni sistematiche. Un piccolo studio randomizzato crossover (48 soggetti con disfunzione erettile; periodo di washout 3 settimane) ha confrontato trazodone (50 mg) e placebo, assunti la sera prima di coricarsi per 3 mesi. Lo studio non ha trovato prove che il trazodone migliorasse principalmente la libido, poco le erezioni (miglioramento delle erezioni 19% vs 24% con placebo, P<0,50; miglioramento della libido 35% vs 20% con placebo, P<0,36)

PROSTAGLANDINE

Per via intrauretrale.

Uno studio randomizzato di ampie dimensioni ha trovato prove limitate che la somministrazione intrauretrale di prostaglandina E1 (alprostadil) aumenti in modo significativo le probabilità di un'erezione soddisfacente in soggetti che hanno in precedenza risposto all'alprostadil. Circa un terzo dei soggetti riferisce una sensazione dolorosa al pene, che induce molti a interrompere il trattamento.

Per via intracavernosa, cioè iniezione diretta nei corpi cavernosi del pene.

Uno studio randomizzato ha trovato che l'iniezione intracavernosa di prostaglandina E1 (alprostadil) aumentava in modo significativo le possibilità di un'erezione soddisfacente. Non abbiamo trovato studi di confronto diretto tra alprostadil intracavernoso e intrauretrale o tra alprostadil e trattamenti farmacologici per bocca. Prove limitate da un piccolo studio randomizzato indicano che i vacuum sono altrettanto efficaci dell'alprostadil intracavernoso per mantenere la rigidità ma non per l'orgasmo.

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