Febbre bottonosa

La febbre bottonosa del Mediterraneo da puntura di zecca

Rickettsiosi trasmesse da zecca

 

appunti personali del dott. Claudio Italiano 

 

Le Rickettsiosi appartengono al gruppo delle febbri esantematiche, cioè febbri che si accompagnano ad un’eruzione cutanea caratterizzata da rilevatezze della cute di qualche millimetro dette papule e macchie rosate e/o rosse, e  sono causate da rickettsie.

 

 

Che cosa sono le rickettsie?

Le Rickettsie sono dei microorganismi che vengono considerati una forma intermedia tra i batteri e i virus. Comprendono forme a bastoncino, tondeggianti e filamentose, sono gram-negativi, non sporigene e parassiti intracellulari obbligati. Le loro dimensioni partono da un minimo di circa 100 nm. Il fatto che la loro biologia li renda parassiti endocellulari obbligati, implica che i metodi di studio e di coltivazione in vitro si assimilino a quelli utilizzati per i virus. Le rickettsie portano malattia all’uomo ed ad altri animali  ma sono trasmessi attraverso il morso di artropodi ematofagi, che succhiano sangue, come le zecche, le pulci ed i pidocchi.

Tra le malattie patogene per l'uomo vanno segnalate :

- La rickettiosi (o febbre bottonosa), il cui agente è la Rickettsia conori,

- la febbre delle Montagne Rocciose in America

- il tifo esantematico o petecchiale, il cui agente è  rickettsia prowazekii

- La febbre Q.

Per approfondire:

La porpora

La classificazione tassonomica di questi organismi è tuttora in discussione, e dipende dagli schemi considerati. Alcuni autori ponevano le Rickettsie nella classe dei microtabiotes, insieme ai virus in un ordine a sé stante. In genere oggigiorno si fanno comunque tassonomicamente afferire ai batteri, anche se recenti novità molecolari riaprono la questione.

Febbre bottonosa del Mediterraneo

Rhipicephalus_Sanguineus

       La zecca


A noi italiani, interessa la febbre bottonosa del Mediterraneo, una malattia causata dalla rickettsia conori, ma anche dalla zecca, Rhipicephalus sanguineus, un parassita abituale di cani e altri animali domestici e selvatici (conigli, lepri, ovini, caprini e bovini); la febbre bottonosa, dicevamo, è la rickettsiosi più diffusa nell’area del Mediterraneao e in Italia. Nel periodo 1992-1998 sono stati notificati circa 1200 casi all’anno di rickettsiosi, con un tasso medio di morbosità di 2,1 casi per 100.000 abitanti. Sono colpite le regioni del sud, la Sicilia, la Calabria, la Sardegna ma anche il Lazio, nel periodo da luglio ad ottobre. Sono interessati maggiormente gli uomini, che per ragioni lavorative, si recano in campagna e nelle boscaglie dei monti. Da noi è diffusa sui Peloritani e sui Nebrodi. In genere interessa contadini e cacciatori che si recano in aree endemiche, per esempio qui da noi, nell’ospedale di Patti, dove lavora il sottoscritto, è facile in estate imbattersi in soggetti che sono stati punti dalla zecca, e che nemmeno se ne sono accorti. Le foto in questa pagina fanno riferimento ad un paziente che è stato morso mentre era nel suo orto, tra i monti. L’artropode, si trova nell'erba secca,  preferisce indovarsi nelle pieghe cutanee dell’inguine, delle ascelle, tra i glutei dove a seguito della puntura si produce una lesione della pelle detta” tache noir”, cioè la tacca nera, perché si evidenzia una macchia scura delle dimensioni di pochi mm, debolmente rilevata e con un’area centrale depressa e necrotica. Dopo un periodo di incubazione, fra cinque e i sette giorni, dopo il morso della zecca infetta, ha esordio la malattia, con sintomi simili a quelli dell’influenza (febbre moderata o elevata accompagnata da brividi, astenia, cefalea, malesseri generali). Compare quindi, dal terzo al quinto giorno di incubazione, un esantema maculo-papuloso che interessa anche le piante dei piedi e i palmi delle mani. Questo è il sintomo della vasculite dovuta all’infezione. Nei casi non complicati, un trattamento antibiotico riesce a fermare la febbre nel giro di 2-3 giorni. E’ letale in un numero molto basso di casi (inferiore al 3 per cento) anche in assenza di terapia. Le persone a maggiore rischio sono quelle in condizioni di salute già compromesse. La febbre bottonosa può portare complicazioni a carico del sistema cardiovascolare, renale e del sistema nervoso centrale.

Tache noir, all'inguine del paziente: caso clinico del dott. Claudio Italiano

Tache noir, all'inguine del paziente: caso clinico del dott. Claudio Italiano

Test di laboratorio

La diagnosi è quasi sempre clinica; ci si basa sul sintomo della  febbre associata all'esantema maculopapulare che è caratteristico: poche papule di colore del prosciutto cotto, diffuse al tronco, agli arti e perfino alle mani ed ai piedi; quindi può essere confermata da test sierologici e dall'identificazione di Rickettsia rickettsii nel sangue o nei tessuti e dall'identificazione dell'agente nella cute o negli altri tessuti mediante immunofluorescenza, in particolare nella FMR. Per essere utili, i test sierologici richiedono tre campioni di siero, prelevati durante la 1a, la 2a e dalla 4a alla 6a sett. di malattia. La reazione a catena della polimerasi è utile per l'identificazione precoce di specifici acidi nucleici delle rickettsie. Gli anticorpi che si sviluppano in risposta a un'infezione primaria di FMR e di tifo sono abitualmente del tipo IgM. Anticorpi FC compaiono nei pazienti durante la 2a e la 3a sett. di queste malattie e più tardi in quelle trattate con antibiotici nei primi 3-5 gg di affezione. In queste circostanze, bisognerà prelevare un campione di siero in convalescenza più tardivo, a 4-6 sett. Nella malattia di Brill-Zinsser gli Ac del tipo 7S compaiono rapidamente dopo diversi giorni di malattia. Gli Ag della febbre Q sono di particolare importanza diagnostica. Nelle infezioni acute compaiono Ac per gli Ag della fase 2; mentre Ac contro la fase I indicano infezione cronica (p. es., epatite o endocardite).

 

TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DA RICKETTSIE

Tutte le rickettsiosi richiedono la chemioterapia specifica e le terapie collaterali. Se la terapia è intrapresa subito, al primo comparire dell'eruzione, si ha un pronto regresso di segni e sintomi. Poiché pazienti con FMR non trattata possono giungere in punto di morte o morire prima che i dati sierologici definitivi siano disponibili, bisogna avviare la terapia non appena si formuli la diagnosi di presunzione. Un miglioramento clinico evidente si nota per solito entro 36-48 h, con defervescenza in 2-3 gg.

Tetracicline e cloramfenicolo sono particolarmente efficaci, ma sono rickettsiostatici, non rickettsicidi. I protocolli ottimali comprendono una dose orale iniziale di tetraciclina 25 mg/kg o di cloramfenicolo 50 mg/kg. La stessa dose si somministra poi quotidianamente, suddivisa in parti uguali assunte a 6-8 h di intervallo, finché il paziente non migliori e non rimanga apiretico per circa 24 h. Nei pazienti che siano troppo gravi per assumere farmaci orali si usano preparati EV. Nei pazienti in cui la terapia viene cominciata tardi, il miglioramento è più lento e la febbre è di durata maggiore. Pazienti gravemente malati con una patologia da rickettsie del tifo e febbre maculosa hanno spesso collasso circolatorio, oliguria, anuria, iperazotemia, anemia, iponatriemia, ipocloremia, edema e coma. Nei pazienti con malattia lieve o modica tali alterazioni sono assenti, il che rende la terapia notevolmente meno complicata. I soggetti in condizioni critiche, che abbiano avuto la prima visita in una fase avanzata di malattia, possono assumere dosi elevate di corticosteroidi assieme agli antibiotici specifici per circa 3 gg.

 

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