Il feocromocitoma, l'ipertensione arteriosa e l'iperfunzione della midollare del surrene

Il feocromocitoma, l'ipertensione arteriosa e l'iperfunzione della midollare del surrene

Aggiornamento per il medico pratico

 

appunti del dott. Claudio Italiano

IPERFUNZIONE DELLA MIDOLLARE DEL SURRENE

La midollare del surrene sintetizza le catecolamine norepinefrina, epinefrina e dopamina a partire dall'aminoacido tirosina. La norepinefrina, la più importante catecola-mina prodotta dalla midollare del surrene, presenta un'azione prevalentemente α-agonista, causando quindi vasocostrizione. L'epinefrina agisce primariamente sui recettori Beta presentando effetti cardiaci inotropi e cronotropi positivi (cioè aumenta la forza di contrazione e la velocità), causando vasodilatazione periferica e aumentando le concentrazioni plasmatiche di glucosio in risposta all'ipoglicemia (ormone dello stress). L'azione della dopamina circolante è attualmente poco chiara. Mentre la norepinefrina viene sintetizzata nel sistema nervoso centrale e nei neuroni simpatici postgangliari, l'epinefrina è sintetizzata quasi interamente nella midollare del surrene. Il contributo della midollare del surrene alla sintesi di norepinefrina è relativamente piccolo.

 

La surrenalectomia bilaterale determina solo piccole variazioni nei livelli di norepinefrina circolante, sebbene i livelli di epinefrina vengano drasticamente ridotti. Pertanto, l'ipofunzione della midollare del surrene ha un impatto fisiologico di scarsa entità, mentre l'ipersecrezione di catecolamine produce la sindrome clinica del feocromocitoma.

Feocromocitoma e sua fisiopatologia

Il feocromocitoma è un tumore generalmente benigno che origina dalle cellule cromaffini del neuroectoderma, che è parte del sistema simpatico. Sebbene i feocromocitomi possano interessare feocromocitomaogni ganglio simpatico presente nell'organismo, più del 90% origina dalla midollare del surrene. La maggior parte dei tumori ex-trasurrenalici si osserva nel mediastino o nell'addome. Feocromocitomi surrenalici bilaterali si osservano in circa il 5% dei casi e possono far parte di sindromi familiari. Il feo¬cromocitoma fa parte delle neoplasie endocrine multiple di tipo 2A o 2B. La prima (sindrome di Sipple) è caratterizzata dal carcinoma midollare della tiroide, dall'iperparatiroidismo e dal feocromocitoma; la seconda è caratterizzata dal carcinoma midollare della tiroide, dai neurinomi delle mucose, dai ganglioneuromi intestinali, da un habitus marfanoide e dal feocromocitoma. I feocromocitomi sono associati anche alla neurofibromatosi, all'emangioblastosi cerebello-retinica (sindrome di von Hippel-Lindau) e alla sclerosi tuberosa.

Manifestazioni cliniche


Poiché la maggioranza dei feocromocitomi secerne norepinefrina come catecolamina principale, l'ipertensione (spesso parossistica) costituisce la caratteristica clinica più comune. Altri sintomi, tra cui è più comune la triade di cefalea, palpitazioni e sudorazione, possono comprendere arrossamento cutaneo, ansietà, nausea, affaticamento, calo ponderale e dolore addominale e toracico. Tali sintomi possono essere scatenati da stress emozionali, dall'esercizio fisico, dall'anestesia, dalla pressione addominale o dall'ingestione di alimenti contenenti tiramina. Alcuni pazienti presentano ipotensione ortostatica. Spesso si verificano ampie fluttuazioni della pressione arteriosa e l'ipertensione associata al feocromocitoma solitamente non risponde ai farmaci anti-ipertensivi standard.

Diagnosi e trattamento

La diagnosi di feocromocitoma viene posta grazie alla dimostrazione, durante la crisi ipertensiva, di un'elevata escrezione urinaria di catecolamine o dei loro metaboliti, le metanefrine e l'acido vanilmandelico. La valutazione dei livelli urinari di metanefrina costituisce probabilmente l'unica prova diagnostica più affidabile, ma solitamente si misurano anche le catecolamine urinarie totali, l'epinefrina, la norepine¬frina e l'acido vanilmandelico. Può essere utile anche la determinazione delle catecolamine plasmatiche. Il campione di sangue va prelevato in condizioni di ipertensione e quando il paziente è in posizione supina e dopo inserimento di un'ago-cannula al fine di evitare lo stress riferibile alla perforazione della vena. Livelli plasmatici di norepinefrina superiori a l .500 pg/ml o di epinefrina superiori a 500 pg/ml sono suggestivi di feocromocitoma. Se i valori sono ai limiti alti della normalità, sussiste l'indicazione ad effettuare una prova di soppressione con clonidina. In questa prova, la clonidina viene somministrata per via orale (0,3 mg/kg) e le catecolamine plasmatiche vengono dosate prima della somministrazione e dopo 3 ore. Gli individui normali presentano un decremento dei livelli di catecolamine fino ai valori normali, mentre i pazienti affetti da feocromocitoma non presentano variazioni o presentano un aumento delle concentrazioni di catecolamine. Una volta posta la diagnosi di feocromocitoma, bisognerebbe procedere a un esame TC dei surreni. La maggior parte dei feocromocitomi intrasurrenalici viene prontamente visualizzata. Se i reperti TC risultano negativi, i feocromocitomi extrasurrenalici possono spesso essere localizzati mediante scintigrafia con 131I-metaiodobenzilguanidina (131I-MIBG), mediante scintigrafia con octreotide radiomarcata o mediante RM addominale. Se la lesione può essere localizzata, il trattamento del feocromocitoma è chirurgico. I pazienti affetti, in fase preoperatoria, dovrebbero essere essere trattati con a-bloccanti al fine di migliorare la morbilità e la mortalità chirurgica: la fenossibenzamina e l'a-metil-p-tirosina (un inibitore della tirosina-idrossilasi, l'enzima limitante nella biosintesi delle catecolamine) dovrebbero essere somministrate per 1-2 settimane prima dell'intervento chirurgico. Durante l'intervento dovrebbero essere usati degli antagonisti beta-adrenergici. Circa il 5-10% dei feocromocitomi è maligno. Possono essere utili la 131I-MIBG oppure la chemioterapia, ma la prognosi è infausta. L'a-metil-p-tirosina può essere usata per ridurre la secrezione di catecolamine da parte del tumore.
 

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