Fibrillazione atriale e scompenso cardiaco: aggiornamento per il medico pratico

Fibrillazione atriale e scompenso cardiaco (SC)

 

Aggiornamento per il medico pratico

appunti del dott. Claudio Italiano

 

La prevalenza della fibrillazione atriale (FA) nello scompenso cardiaco varia dal 4% (Consensus, 1992) al 27% (Studio SEOSI, 1997; Urbinati et al.). Nello studio di Framingham, in un follow-up condotto per 22 anni, la probabilità di sviluppare una FA si aggira sul 3%, con un aumento di rischio di mortalità cardiovascolare pari al 2,7% (Kannel et al.). L'incidenza della FA aumenta con l'età, in quanto presente in circa il 4% dei pazienti di età >65 anni e nel 15% di quelli di età >75 anni (Aronow).
La fibrillazione atriale può essere causa e conseguenza dello SC. La FA costituisce frequentemente un fattore precipitante nell'aggravamento dello SC, ma spesso è lo stesso SC (ad esempio, nella cardiomiopatia dilatativa) alla base della FA. La FA in corso di SC ha un'importanza rilevante in quanto:
• è la più comune causa di aritmia che richiede un trattamento;
• induce, come evento intercorrente, un peggioramento della classe funzionale NYHA di appartenenza; per tale motivo:
• costituisce frequentemente una causa di ospedalizzazione del paziente;
• è associata ad un aumentato rischio di ictus.

La FA si presenta in 3 forme cliniche:
a) FA parossistica: ricorrenti episodi di FA a regressione spontanea (generalmente entro 24-48 ore)
b) FA persistente: FA che persiste per oltre 48 ore o fino alla cardioversione indotta con interventi terapeutici (farmacologici o elettrici)
c) FA permanente: FA persistente che sia refrattaria alla cardioversione o in cui la cardioversione non è più indicata

 

Dal punto di vista pratico, ai fini del trattamento, di fronte ad una FA associata a scompenso cardiaco è necessario valutare se, sottese ad essa, possono riscontrarsi le situazioni appresso specificate.

- Stenosi mitralica: I pazienti con stenosi mitraiica possono beneficiare di un trattamento di commissurotomia, di valvulotomia con pallone, di riparazione o sostituzione valvolare. L'impiego degli ACE-inibitori può comportare un peggioramento clinico
- Tireotossicosi: Un ipertiroidismo va sempre escluso in caso di FA associata a SC. Il trattamento della tireotossicosi ripristina il ritmo normale e la funzione di pompa cardiaca
- Sick sinus syndrome: Negli anziani deve essere sempre sospettata una FA nell'ambito di una malattia atriale. Il trattamento con digossina o altri antiaritmici in questi casi può essere deleterio, mentre è necessario l'impianto di un pace-maker
- Etilismo cronico: In presenza di scompenso cardiaco con FA deve essere considerata la possibilità di una cardiomiopatia alcolica. In caso di sospetto vanno valutati gli esami di laboratorio (in particolare volume globulare, gammaGT, sideremia, transferrìnemia carboidrato carente)

Per quanto riguarda la prevenzione nello scompenso cardiaco, si rimanda ai dati dello studio TRACE sugli effetti di riduzione del rischio relativo di FA nei pazienti trattati con trandolapril. Dopo un primo episodio di FA, la percentuale di pazienti che rimangono liberi da ulteriori episodi ricorrenti è correlata all'età, alla presenza di cardiomegalia e, soprattutto, alle dimensioni dell'atrio sinistro: un diametro atriale >4,5 cm è un fattore sfavorevole per il mantenimento del ritmo sinusale nel lungo termine (Jung et al).
Una fibrillazione atriale di recente insorgenza peggiora lo stato emodinamico dello SC ed è consigliabile un tentativo di cardioversione se la FA è di recente insorgenza o di durata non precisamente databile ma non inveterata (<1 anno). Se il paziente non è in trattamento anticoagulante, è necessario intraprendere una terapia con dicumarolici a dosi efficaci (INR tra 2,0-3,0) per almeno tre settimane prima e 4 settimane dopo la cardioversione. Può essere necessario un esame ecocardiografia) trans-esofageo (TEE) per ridurre i tempi di cardioversione.

fibrillazione atrialeRaccomandazione n. 3
• Dato che la FA ha importanti implicazioni di tipo preventivo, clinico e prognostico nello scompenso, è importante, nel trattamento di ogni singolo caso, definire gli obiettivi terapeutici:
- prevenire la fibrillazione atriale;
- ripristinare, quando possibile, il ritmo sinusale;
- mantenere il ritmo sinusale dopo cardioversione;
- controllare la FC media in caso di FA persistente o permanente (e, conseguentemente, ridurre i sintomi riferiti dal paziente, spesso correlati all'elevata risposta ventricolare);
- ridurre l'incidenza di ictus e di eventi tromboembolici

Cardioversione si o no?

Appresso si considerano rispettivamente i vantaggi/ svantaggi di una cardioversione in caso di FA acuta e il profilo di gestione di una FA cronica nello SC.

In caso di FA è sempre utile la cardioversione?

A favore della cardioversione: prevenzione del rimodellamento
ventricolare
• miglioramento dello stato emodinamico, con ripristino di una FC regolare e più lenta
• controllo della risposta ventricolare
• sospensione/uso evitato di farmaci inotropi negativi

Contro la cardioversione:
• probabilità d'insuccesso in presenza di aumentato tono adrenergico
• aumentato rischio anestesiologico in pazienti con insufficienza VS
• elevata probabilità di cardioversione spontanea entro 48 ore
• epoca d'insorgenza della FA non databile
rischio embolico

In caso di FA cronica, a prescindere dalla presenza di scompenso cardiaco, due strategie - peraltro oggetto di uno studio randomizzato (studio AFFIRM) (Waldo, North America Society of Pacing and Electrophysiology, 21 Annual Scientific Sessions, 2000) - sono teoricamente perseguibili: mantenimento del ritmo sinusale con una terapia antiaritmica "di fondo", con ricorso a cardioversioni seriali in caso di necessità, ovvero perseguimento del semplice controllo della frequenza cardiaca e scoagulazione di lungo termine. Lo SC associato a FA impone sempre una scoagulazione dei pazienti.

Raccomandazione n. 4 (categoria di evidenza di tipo C)
• La digossina, tradizionalmente considerata come prima opzione nel trattamento della FA sia acuta che cronica, si rivela spesso un fallimento, specialmente se usata in monoterapia: ciò comporta frequentemente il tentativo di aumentarne le dosi, con rischio di tossicità maggiore, specialmente negli anziani e nei pazienti con insufficienza renale (Jung et al).
• Nei pazienti con SC e fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare la digossina può essere usata, ma il suo impiego a dosi superiori a 0,250 mg/die per il controllo della frequenza cardiaca non è raccomandato.
• Quando necessario, il controllo della frequenza cardiaca dovrebbe essere perseguito con l'aggiunta di beta-bloccante o di amiodarone.
 

In sintesi
Tutti i pazienti affetti da SC con aritmie ventricolari sintomatiche, episodi di bradiaritmia o di sincope verosimilmente cardiogena dovrebbero essere attentamente valutati dal punto di vista specialistico aritmologico prima di provvedimenti farmacologici empirici. Gli antiaritmici andrebbero evitati nella terapia dello scompenso cardiaco. Strategie di trattamento antiaritmico dovrebbero prevedere, secondo i casi, l'impiego di amiodarone e, se necessario, tecniche di stimolazione ad alta frequenza, di pacing anti-tachicardia, di ablazione, di modificazione transcatetere del nodo A-V, sistemi elettronici antiaritmici. L'amiodarone è l'unico agente antiaritmico in grado di garanti¬re un certo beneficio ai pazienti scompensati, con una tossicità che può essere controllata con la prescrizione di basse dosi. Gli ambiti futuri di sviluppo in tema di trattamento antiaritmico per la fibrillazione atriale dovranno riguardare diversi aspetti fisiopatologi-ci e strategie di ricerca di farmaci nuovi, più sicuri ed efficaci, tra cui la forma di amiodarone modificato in dronedarone (Tamargo).


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