--> La defibrillazione di un pazient

La defibrillazione di un paziente.

 

Appunti e riflessioni semiserie del dott. Claudio Italiano, internista ospedaliero

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Tutti voi avrete certamente visto i telefilm americani che riportano episodi di medicina d’azione, con medici che resuscitano pazienti deceduti e corbellerie simili, così come dico io scherzando! In realtà la sanità è un sistema complesso, basato sulla scienza e non sulla fantascienza, sicuramente all’avanguardia da noi in Italia, nonostante quanto si dica e vi dicano!

 

Parliamo adesso della “defibrillazione”, cosa che avrete visto, come dicevo, in TV nei serial televisivi, tipo ER, medici in prima linea! Anche al sottoscritto è capitato più volte di dover defibrillare un paziente, per ripristinare il ritmo cardiaco, cosa che è avvenuta con successo solo qualche volta, purtroppo, stante le condizioni critiche!

Che significa defibrillare? Intanto la parola “ fibrillare” vuol significare tremare, con scosse piccoli e frequenti, ma se è riferita al cuore può significare che c’è in corso una brutta aritmia, cioè il ritmo sinusale (non quello dei seni delle donne!!), cioè quello generato dal nostro naturale pacemaker o segna-passi, o centralina del cuore che genera il ritmo e cioè i battiti (detto appunto nodo del seno, da cui la parola “sinusale”) è stato sostituito da un ritmo caotico, caratterizzato all’ecg da onde strane, mentre in realtà il cuore non batte affatto, anzi è proprio paralizzato. Il paziente è giù per terra, in genere non respira, con le labbra cianotiche, sudato, talora con la schiuma alla bocca e l’occhio strano, fisso, sbarrato immobile, quasi come se l’anima sia volata via dal corpo ed il corpo si avvia all’exitus, cioè il paziente sta morendo!!

 

Che faccio?

 

 INIZIO SUBITO manovre di rianimazione intanto dico a qualcuno di chiamare il 118, il numero nazionale dell'emergenza sanitaria,  col primo telefono, cellulare compreso, cosa che è gratuita ed è possibile da qualsiasi cellulare, anche senza ricarica!

 

QUINDI RIANIMO, IN GENERE COSI:

esempio di rianimazioneAlternare 2 insufflazioni di aria in bocca e 15 compressioni sullo sterno, ponendo le due mani a piatto, una sopra l'altra e spingendo sul manubrio sternale come in figura,  per comprimere il cuore ed ottenere una sorta di sistolia.

  • PERCIO’ IN SINTESI DAREMO  2 INSUFFLAZIONI DI ARIA IN BOCCA E 15 SPINTE SUL CUORE, ALL’ALTEZZA DELLO STERNO, DOVE C’E’ “LA BOCCA DELL’ANIMA” UN POCO PIU’ SOPRA.

A questo punto, il paziente comincia a diventare meno cianotico, e sembra dare qualche segno di reazione….Se tutto è OK, in genere, se lassù non lo vogliono, torna indietro con l’anima ed il corpo riprende alla grande e riapre gli occhi, se no voi continuate lo stesso anche per 30 minuti. Venga tenuto presente che le possibilità di salvare una persona in arresto cardio-respiratorio, con il conseguente danneggiamento dell'organo più importante, ossia il cervello, calano del 10% ogni minuto perso. Va ricordato inoltre che la manovra fondamentale per la vita è quella di mantenere con il massaggio e con la ventilazione bocca-bocca, bocca-naso (nel caso si incontrassero problemi nella bocca come rottura della mandibola gravi ostruzioni ecc) o una respirazione tramite pallone dotato di mascherina, detto di ambu, un afflusso costante e sufficientemente buono di sangue al cervello. Trascorsi, però  4 minuti di assenza di ossigeno al cervello,  si va incontro a danni cerebrali in molti casi reversibili, dai 6 minuti di ipossia in poi i danni diventano irreversibili!

Poi finalmente arrivano i nostri… cioè i signori del 118!

Le ambulanze sono dotate di medico e defibrillatore oltre che di dispositivi vari. Per esempio i1 termine generico di "defibrillatore esterno automatico" si riferisce ai defibrillatori esterni che incorporano un sistema di analisi del ritmo. Infatti la defibrillazione ha lo scopo di ripristinare il ritmo, come ho detto prima. Alcuni dispositivi sono completamente automatici, mentre altri sono "semiautomatici" (e solo questi ultimi sono commercializzati nel nostro Paese). Tutti i defibrillatori vengono collegati al paziente con due elettrodi adesivi mediante cavi di connessione. Questi elettrodi adesivi hanno due funzioni: registrare il ritmo ed erogare lo shock elettrico. Un defibrillatore completamente automatico necessita solo che l'operatore colleghi gli elettrodi del defibrillatore e accenda il dispositivo. Quindi l'apparecchio analizza il ritmo; se si è in presenza di FV (o di TV con caratteristiche prestabilite) il dispositivo carica i propri condensatori ed eroga lo shock.

 

I dispositivi semiautomatici, invece,  necessitano invece di un'interazione maggiore con l'operatore, che in questo caso è quasi sempre un medico, che deve attivare il comando di "analisi" per avviare l'esame del ritmo e quindi il comando "shock" se è necessario erogare la scossa. Alcuni defibrillatori consentono di attivare la carica e di scegliere l’intensità e di scaricare schiaccinado i due pulsanti presenti sulle manopole, che nel frattempo vengono poste sul torace del paziente come dalla figura..

 

Tracciato dove run di Tachicardia ventricolare si alternano a ritmo adeguatoE’ chiaro che non vado a scaricare l’apparecchio se non sono sicuro che il paziente sia in fibrillazione ventricolare!

 

 

 Ma certi dispositi addirittura sono in grado di evitare gli shock inappropriati, analizzando, come dicevamo la frequenza cardiaca, il tipo di ecg e gli artefatti: se il paziente si muove il tracciato viene alterato, oppure vi può essere un tracciato con fibrillazione striale, per esempio che si alterna a tachicardia ventricolare!!!

 

Altra cosa.

I soccorritori non devono toccare il paziente mentre il dispositivo analizza il ritmo,  o peggio carica i condensatori e, ovviamente, mentre si eroga lo shock!. Ne ci sdeve essere acqua per terra, per esempio se piove!  Le compressioni toraciche esterne e la  respirazione artificiale non devono essere praticate mentre il dispositivo è impegnato in queste funzioni. Altrimenti lo shock elettrico colpirà l’operatore!

 

Procedure operative

 

Tutti i dfibrillatori possono essere utilizzati seguendo quattro semplici punti:

 

1. Accendere il dispositivo.

 

2. Collegarlo al paziente.

 

3. Avviare l'analisi del ritmo.

 

4. Erogare la scarica, se necessaria.

 

- il primo soccorritore  che di regola ha la funzione di leader, dispone l'apparecchio accanto al paziente  lo accende, scopre il torace e lo prepara, predispone le piastre, le collega al cavo,quindi le applica sul torace

 

- il secondo soccorritore contemporaneamente effettua l'ABC., cioè accerta assenza di respiro e polso carotideo! Accertata l'assenza di coscienza e di respiro, senza effettuare le due ventilazioni previste dalle manovre teste citate.

 

Poi si valuta per 5-15 secondi cosa è accaduto, se cioè la fibrillazione ventricolare è cessata.

 

 

 La somministrazione dello shock provoca di solito contrazioni della muscolatura del paziente, come del resto succede usando un defibrillatore convenzionale. Dopo che è stata impartita la prima scarica, non si controlla il polso, ma si deve premere immediatamente il pulsante di analisi, iniziando un altro ciclo di valutazione del ritmo cardiaco. Se la FV persiste, il dispositivo lo renderà noto, e verrà così ripetuta, per la seconda e terza defibrillazione, la sequenza caricamento-shock in rapida sequenza.

 

I livelli di energia del secondo e del terzo shock, secondo le linee-guida  sono rispettivamente di 200 e 360 J.

Se anche la terza defibrillazione non ha avuto successo, i soccorritori, valutata l'assenza del polso carotideo, iniziano a praticare la rianimazione per un minuto. Trascorso tale periodo, procedono al controllo del polso carotideo. Se assente, attivano il Dispositivo e tentano per la terza volta. a 360 J, senza fermarsi a valutare il polso fra uno shock e l'altro.

 

Gastroepato

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