SCREENING E DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE

SCREENING E DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE.

 

appunti personali del dott. Claudio Italiano

Ricordatevi sempre che se una donna sa di avere glicemie elevate in gravidanza deve essere necessariamente seguita dal suo medico ostetrico e dal diabetologo. NON automedicatevi leggendo questa pagina internet, che ha il solo scopo di fornire informazione.

Ma perché ed a quali donne è necessario fare il test per il diabete gestazionale?

 

La domanda sorge spontanea, come direbbe quel noto presentatore televisivo. Qui il concetto è che occorre comprendere eventuali fattori di rischio che presenta la donna in gestazione. Non dimentichiamo che da una donna diabetica può nascere un bambino macrosomico.  Allora vediamo questi profili di rischio, cioè quando si stabilisce che una donna in gravidanza è a rischio di diabete? La donna deve presentare queste caratteristiche che appresso riportiamo e che appunto la qualificano come soggetto a rischio per sviluppare un diabete in corso di gravidanza.

 

Profili di rischio

 

- Basso rischio. Significa che in queste condizioni non è necessario lo screening.

- Donna giovane, con meno di 25 anni

Il peso pre-gravidico era normale

- Non ci sono parenti diabetici in famiglia, padre e madre e fratelli

- Non c’è storia di alterazioni della glicemia

- L’anamnesi ostetrica è priva di esiti sfavorevoli

- La donna non appartiene a gruppi etnici con prevalenza di diabete

-Medio rischio.

Donne con caratteristiche intermedie tra il basso rischio e l’alto rischio: il test di tolleranza al glucosio è indicato tra la 24° e 28 ° settimana.

Alto rischio. Lo screening deve essere eseguito il più precocemente possibile e ripetuto tra la 24° e 28° settimana di gestazione se il primo test è risultato normale.

La donna deve necessariamente fare il test se:

Ha una familiarità positiva per diabete poiché ha parenti di primo grado diabetici (padre, madre e fratello o figlio)

Pregresso riscontro di alterata tolleranza glicidica (cfr diabete)

Macrosomia fetale (cioè il bambino nasce di peso eccessivo, 4-5-6 Kg!)

Obesità della donna con BMI > 30 kg/m2

Glicosuria marcata in corso di gravidanza, cioè nelle urine della donna c’è glucosio.

Allora il test viene condotto come già spiegato nella pagina sul diabete gestazionale.

Un test di screning va sempre eseguito con un TEST DIAGNOSTICO DA CARICO con 100 grammi si sciroppo di glucosio.

 

Ma ora che ho fatto il test, che me ne faccio? O meglio, quali rischi corre la gravida e come la tratto?

E qua i problemi sono molteplici. Intanto il test è fondamentale perché mi consente di evitare problemi seri alla gravida ed al bambino. La madre con diabete in gravidanza potrà avere, se non screenata, problemi di ipertensione arteriosa e di gestosi, con ricorso, nel migliore delle ipotesi al parto cesareo ed il feto avrà un’elevata incidenza di macrosomia,iperalbilirubinemia, ipocalcemia, policitemia, ipoglicemia. La diagnosi di diabete in gravidanza è fondamentale per la madre e costituisce per altro un test importante per avviare la madre, dopo la nascita del bambino, ad altre indagini e cure per prevenire il diabete mellito di tipo 2.

Premettiamo che la donna in gravidanza dal diabetologo non dovrebbe andarci, nel senso che una efficace prevenzione primaria dovrebbe allontanare da lei la spada di Damocle del diabete in gravidanza. I consigli che danno in genere alle gravide è quello di condurre attività fisica regolare, almeno 20-30 minuti al giorno o 150 la settimana, per ridurre il rischio di sviluppare un diabete tipo 2 nei soggetti con IGT. I soggetti con IGT, cioè con impaired Glucose Tolerance, quelli cioè con glicemie dopo carico orale di glucosio tra 140 e meno di 200 mg/dl a due ore, devono ridutte il peso corporeo attraverso una dieta ipocalorica, riducendo del 30% l’apporto energetico e portando i grassi saturi a meno del 10%. Devono ancora aumentare l’apporto di fibre negli alimenti .

Se la donna è già diabetica, cosa fare?

Se invece la donna è già diabetica e vuole avere un figlio, allora è opportuno:

ffettuare prima del concepimento tutte le indagini del caso, cioè la visita oculistica per il controllo del fundus, allo scopo di trattare subito le eventuali retinopatie, nefropatia neuropatia e malattia cardiovascolare.

Controllare con attenzione la sua emoglobina glicosilata, cioè HbA1c, che è un marcatore sensibile dello scompenso glicemico degli ultimi 3 mesi e deve essere più vicino possibile alla norma con scostamento massimo dell’1%

Deve essere instaurata la terapia insulinica se la sola dieta e le norme dietetiche hanno fallito

MAI assumere ipoglicemizzanti orali in gravidanza!! Possono avere effetti teratogeni, cioè dare danni al bambino

Utilizzare le insuline analogo ad azione rapida: aspart e lispro; non vi sono invece studi sufficienti per l’analogo glulisina. NON sono indicati gli analoghi ad azione ritardata.

La pressione arteriosa non si può curare con ACE-inibitori o sartani, né si possono impiegare le statine per curare le ipercolesterolemie. Questi farmaci vanno tutti sospesi dal concepimento in poi.

Le glicemie da raggiungere sono:

< 95 mg/dl a digiuno,

< 140 ad un’ora dal pasto e

<120 dopo due ore dal pasto.

In gravidanza si possono impiegare schemi insulinici a 2 o una iniezione, ma è necessario un trattamento intensivo ed un’ottimizzazione delle glicemie.

Le donne con diabete tipo 1 devono essere trattate con plurisomministrazioni di insulina o con l’utilizzo di microinfusori. E’ preferibile l’utilizzo di insulina isofano per garantire l’insulinizzazione notturna basale. L’impiego di glargine o di detemir per le quali non c’è letteratura scientifica circ ail rischio di impiego vanno utilizzate sono con adeguata informazione della gravida circa i rischi di teratogenicità del feto.

Le donne diabetiche devono esere 4-8 misurazioni/die con misurazioni prima dei pasti e due ore dopo il pasto

Evitare assolutamente la chetosi gravidica, quindi va controllata la chetonuria.

La dieta in gravidanza deve essere attenta e personalizzata (cfr diabete e gravidanza)

Durante il parto il controllo delle glicemie deve essere ancora più attento, cercando di evitare anche le possibili crisi di ipoglicemia

 

Fabbisogno energetico in gravidanza.

CORRELAZIONE TRA STRUTTURA CORPOREA - BMI PREGRAVIDICO- FABBISOGNO ENERGETICO- AUMENTO DI PESO

Direttive generali da seguire nelle pazienti gravide per ottenere un giusto incremento di peso sulla base del peso inizile della donna incinta.

- paziente sottopeso con BMI < 18.5, necessita di un fabbisogno di 40 Cal/kg peso per un incremento programmato di 12.5-18 kg
- paziente normopeso con BMI 19.5 -25, necessita di un fabbisogno di 30 Cal/kg per un incremento di 11.5-16 Kg
- paziente in sovrappeso con > 25, necessita di un fabbisogno di 24 Cal/kg per un incremento ridotto a 7-11.5 kg


Nel primo trimestre di gravidanza, almeno che la donna non sia in eccesso di riserve energetiche, il fabbisogno calorico non va incrementato. Dal secondo trimestre di gestazione basta aumentare leggermente l’apporto energetico giornaliero di circa 365 calorie nelle donne sottopeso e di 300 nelle donne normopeso e 200 kcal in caso di sovrappeso. Se la donna è con GMD o diabete pregravidico, il corretto incremento ponderale varia in relazione al peso pregravidico ed è compreso tra 12.5 e 18 kg se il BMI > 18.5 kg/m2, tra 11.5-16 kg nelle donne normoppeso (BMI 18-5 –25 kg/m2) e tra 7-11.5 nelle donne sovrappeso. I pasti alla paziente con GMD o diabete pregravidico devono essere tre principali + tre spuntini, con suddivisione equilibrata delle calorie. Per porre diagnosi di IGT o GDM in gravidanza occorre effettuare il test da carico di glucosio, se possibile anche con 100 g o 75 g per os, però con valori già descritti
nella pagina sul diabete gestazionale :
tempo 0: glicemia > 95%
60’: > 180mg%
120’: > 140%
180:> 155%
Nel caso di 2 valori superiorisi pone diagnosi di GMD cioè diabete mellito in gravidanza
Nel caso di un solo valore superiore: IGT cioè intolleranza ai carboidrati
L’allattamento della paziente diabetica va incoraggiato comunque, ma il controllo metabolico deve essere ottimale, evitando picchi ipoglicemici ed iperglicemici. E’ previsto un supplemento in calorie di 500-600 mediante un consumo di 15-20 g di proteine ad alto valore biologico (carne, pesce, uova, latte e derivati) ed un apporto di minerali e vitamine (calcio, fosforo, rame, zinco, vitamine).

 

indice di diabetologia