LA CLASSIFICAZIONE DEL COMA

LA CLASSIFICAZIONE DI "GLASGOW COMA SCORE"

 

Appunti e riflessioni del dott. Claudio Italiano

 

La scala detta "Glasgow Coma Score" (punteggio  del coma di Glasgow) è punteggio che viene assegnato al paziente in stato comatoso per definire in termini descrittivi il tipo di coma; è usato per esempio dagli anestesisti. 

 

Si  basa  su tre aspetti clinici fondamentali:

apertura degli occhi, cioè in pratica ciò descrive la vigilanza del paziente;

le migliori  risposte verbali, cioè se il paziente riesce a relazionare, espressione questa di salute del suo encefalo;

migliori  risposte motorie, espressione di salute delle sue funzioni motorie.

Per ognuno degli aspetti clinici si possono avere diversi tipi di risposte ad ognuna delle quali è stato attribuito un punteggio:

 

Apertura degli occhi :
- spontaneamente, cioè i meccanismi di risveglio sono presenti, non significa che è cosciente però. 4
- alla parola, cioè se sente parlare, osserva. 3
- al dolore, solo se viene per esempio pizzicato. 2
- non apre gli occhi, brutto segno! Significa stato vegetativo! 1
 

Risposte verbali
-
orientata, cioè il paziente è "connesso", relaziona con l'ambiente, capisce e risponde, ma non vuol dire che un paziente con ictus nell'area della parola è in coma irreversibile! Occhio! 5
- confusa, cioè dice stramberie! A me è successo che una donna collegava una intramuscolo nel sedere con una violenza e gridava dicendo che la stavano violentando! 4
- parole non appropriate, parole a casaccio, urla, bestemmie, cose insensate, anche se pronunciate bene! 3
- suoni incomprensibili, per esempio farfuglia, grugnisce.. 2
- nessuna 1
 

Risposte motorie
-
obbedisce ai comandi, 6
- localizza il dolore, se non vi è risposta ai comandi si applica uno stimolo doloroso che viene mantenuto finché non si abbia il massimo della risposta: inizialmente si applica la pressione al letto ungueale con il risultato di estensione o flessione del gomito; se vi è una di queste risposte allora lo stimolo viene effettuato al collo o al tronco per ricercare la “localizzazione” che si intende effettuata quando gli arti si muovono
esteso ematoma nel lobo temporo-parietale di sinistra, evidenziato alla tac

TAC encefalo: paziente in coma per esteso ematoma nel lobo temporo-parietale di sinistra, evidenziato alla tac

tac encefalo, esiti demolitivi di intervento encefalico per neoplasia

TAC encefalo, altro paziente perfettamente vigile, con esiti di intervento chirurgico da neoplasia encefalica, caso personale

per tentare di rimuovere lo stimolo doloroso. 5
- si ritrae, flette ma non localizza il dolore 4
- in flessione anormalmente 3
- in estensione al dolore, si ha quando la risposta è in adduzione delle braccia, rotazione interna e pronazione dell'avambraccio nel modello stereotipato della decerebrazione. 2
- nessuna 1


 

Questa scala è stata creata per monitorare il paziente ed intervenire, comunque, al più presto. Chi vi scrive, per esempio, ha avuto modo di monitorare un paziente anziano, che era caduto qualche mese prima, riportando trauma encefalico; ebbe questo signore cominciò ad avere dapprima sonnolenza, poi sonno, quindi un emilato destro ed infine su mia insistenza, su portato ad eseguire una TAC encefalo che documentò un ematoma subdurale cronico.  A questo punto il quadro neurologico rimase pressocchè stabile, con periodi di sonnolenza alternati ad uno stato di modesta vigilanza. Stante le condizioni cliniche e l'età i parenti rifiutavano il rischio dell'intervento, ma poi si convinsero, essendo stata eseguita una ulteriore TAC encefalo (con quadro sovrapponibile a 10 giorni) e peggiorando la viglilanza del paziente, che altrimenti sarebbe stato spacciato!  E' ovvio che nella valutazione  della  miglior risposta motoria, perciò,  non bisogna  stare tranquilli, e non tener conto delle risposte peggiori,  ma che il  paziente va continuamente studiato e monitorato anche strumentalmente parlando:  è utile, anche, tenere in debito conto anche  le altre risposte quali quelle pupillari,  i riflessi oculari e dei nervi  cranici.   In altre parole bisogna evitare di attendere che il  paziente   decerebri  o decortichi con  ambedue  i  lati,  per prendere  delle decisioni chirurgiche:  una decerebrazione da  un lato   o  un'emiplegia sono segni di impegno focale e  come  tale  vanno tenuti  in debita considerazione per lo sviluppo della  strategia di trattamento medico o chirurgico.  Ad  ognuna delle migliori risposte motorie,  verbali e degli occhi è stato dato un punteggio variabile da un livello  maggiore ad   un   livello  minore  in  rapporto  alla  maggiore  o   minore responsività  e la somma ottenibile varia da 15 (il  massimo   del punteggio)  a 3 (il minimo del punteggio).  Il punteggio  (score) del  coma si correla strettamente alla prognosi e nell'intervallo tra  3  e 15 non vi è un punto che discrimina nettamente  tra  i pazienti  in coma e quelli non in coma;  in ogni caso i  pazienti che  totalizzano  9 punti o più sono sicuramente non in  coma,  i pazienti con 8 punti possono essere o non essere in coma,   quelli che totalizzano 7 punti o meno sono sicuramente in coma.

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