--> Anticoncezionali, gravidanza e fegato: colestasi

 

Fegato, colestasi, anticoncezionali  e gravidanza.

appunti e riflessioni del dott. Claudio Italiano, internista, epatologo

Le malattie epatiche in corso di gravidanza includono quelle già presenti al momento della gestazione, quelle che si manifestano per la gravidanza e quelle proprie della gravidanza. Ma cosa può accadere ad una gravida, quali patologie insorgono durante la gestazione? Cercheremo di chiarire questi aspetti, trattando le principali problematiche che interessano una gravida per quanto concerne il suo fegato, prima fra tutte, la sindrome colestatica, cioè una rallentata escrezione di bile e di prodotti di rifiuto contenuti in essa.

Le malattie epatiche in gravidanza sono rappresentate da:

·         Test di anomalia della funzionalità epatica che si osservano nel 5% delle gravide, almeno nelle donne occidentali;

·         Epatite cronica di tipo B che è presente in 5-15 gravidanze su 1000, oggi meno frequente grazie alla vaccinoprofilassi

·         Epatite cronica di tipo C, oggi assai frequente nelle gravide, per lo meno nell’1-3%, specie se hanno fatto uso di sostanze drogasti che endovena (oppiacei).

Quali sono i test di funzionalità epatica alterati?

Noi sappiamo che il fegato è un organo fondamentale nell’economia dell’organismo; esso infatti produce proteine (sintesi dell’albumina), escrezione dei prodotti di rifiuto del catabolismo dell’emoglobina contenuta nel globulo rosso (bilirubina), sintesi dei fattori della coagulazione vitamina K dipendenti (assetto coagulativo), biligenesi , detossicazione dai farmaci ecc.

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Ne consegue che in gravidanza possono alterarsi i processi di escrezione tramite l’emuntorio biliare delle sostanze dannose all’organismo, con conseguenze stasi della bile, o “colestasi”.

Test

Effetto

Trimestre di variazione massima

Albumina

Riduzione  della sintesi dal 10-60%

Secondo

Gammaglobuline

Lieve riduzione

 

Fibrinogeno

Incremento del 50% (trombofilia)

Secondo

Transferrina

Aumento

Terzo

Bilirubina

Incremento

Terzo

Fosfatasi alcalina

Incremento x 2 o x 4

Terzo

AST

Incremento lieve

 

ALT

Incremento lieve

Terzo

Colesterolo

X 2

terzo

 

Allora il medico che approccia la gravida deve valutare:

  • Prurito: la paziente lamenta prurito, un prurito che interessa le mani e la pianta dei piedi e poi tutto il corpo? Occcorre pensare alla colestasi, cioè alla alterazione fine nella escrezione biliare ad opera dei colangioli (ittero  bilirubina)

  • C’è nausea e vomito? Si osserva nel 50% delle gravidanze, si può associare a cefalea, dolore addominale,  ed edemi periferici (gambe e caviglie gonfie), cioè alla pre- ed eclampsia, una sindrome gravissima che può condurre a morte il feto e la gravida.

  • C’è dolore, ci sono contrazioni, mal di pancia? Attenzione a cistiti e contrazioni dell’utero prima del tempo, occhio alle perdite ematiche dalla vagina!! Sempre recarsi dal ginecologo o al pronto soccorso dell’ospedale in caso di dubbio!

  • E’ comparso colorito subittero delle sclere e delle congiuntive (gli occhi gialli?) Pensiamo all’ittero e richiediamo i controlli del gruppo epatico: bilirubina totale e diretta, fosfatasi alcalina, gamma GT, AST, ALT; può darsi che si sia instaurata una sindrome col estatica della gravida

  • Febbre, malessere, urine schiumose, pensiamo alla eclampsia gravidica (ipertensione, proteinuria, edemi declivi) oppure a malattie infettive

  • Comparsa di ecchimosi, petecchie (sono come piccoli nei !!), subito una conta delle piastrine, con emocromocitometrico, assetto coagulativo e pensare alla sindrome HELLP, cioè una forma di anemia emolitica, con calo delle piastrine ed incremento degli indici di funzionalità epatica.

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Alla visita il medico deve ricercare: ittero, dolorabilità epatica, aia epatica ingrandita, edemi periferici malleolari (gambe gonfie colonnari), asterissi, tremori delle mani, ecchimosi e petecchie. Nelle donne con cirrosi in gravidanza di può avere sanguinamento da varici esofagee (cfr Emorragie gastrointestinali  Linee Guida Trattamento Emorragie Digestive   Linee Guida Trattamento Emorragie   digestive da varici  L'applicazione di una sonda di Sengstaken-Blakemore) poiché il rischio di sanguinare aumenta dal 20-27% e secondo altri autori fino al 50%. L’emorragia si manifesta nel secondo o terzo trimestre di gravidanza; la mortalità fetale è elevata e dipende dalle condizioni cliniche della madre e dal compenso epatico; la nascita di feti morti  si aggira intorno al 13%. Anche l’epatite A può essere presente in gravidanza, almeno in una su 1000 e la prevenzione con immunoglobuline iperimmuni è sicura; l’epatite B cronica i osserva in 5-15 su 1000 gravidanze mentre l’epatite C influenza il feto solo se la carica di HCV RNA è elevata. Anche assai frequenti sono le colecistiti e la colelitiasi in gravidanza.

Infine un discorso a parte merita la sindrome col estatica correlata con l’impiego di anticoncezionali, dovuta ad effetti collaterali dati dall’assunzione della pillola estro-progestinica. Confronta la pagina su effetti collaterali degli anticoncezionali estro-progestinici.

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