L'intossicazione da acqua.

appunti e riflessioni del dott. Claudio Italiano, internista

Una paziente giunge alla mia attenzione con severa iponatremia ed in preda ad allucinazioni. E’ agitata, particolarmente aggressiva, dice frasi sconnesse, chiama i defunti e li vede presso di sé, sembra una posseduta! E non c’è verso che si acqueti, neppure con la terapia che sta praticando, cioè la quetapina (seroquel).  Cominciamo a riflettere e la visitiamo, All’esame obiettivo presenta un’edema diffuso, senza il segno della fovea che caratterizza il paziente scompensato. L’edema è pastoso, duro, inoltre c’ un gozzo con uno struma imponente che si immerge nel collo. La paziente, da tempo è curata per uno stato di nevrosi e vive in una casa di cura, dove chiede sempre acqua oligominerale da bere al personale di servizio, con la scusa della gola asciutta. Da premettere che è anche diabetica, ma che in questo caso il diabete non c'entra nulla con la polidipsia perchè si tratta di una paziente in ottimo compenso (glicata di 6%) Ad ogni turno, il personale fornisce una bottiglia di acqua oligominerale da 1,5 litri, che ella utilizza a mò di biberon, continuando a mandare giù sorsi per tutta la giornata. Normalmente riesce a berne fino a 3 litri al giorno (!), ma negli ultimi tempi, proseguendo lo stato di agitazione, continua a bere anche la notte. Facciamo qualche calcolo veloce e scopriamo, con nostra meraviglia, che ha trangugiato, sorso dopo sorso, fino a 5 litri al giorno negli ultimi 3 o 4 giorni! Decidiamo, allora, di intervenire e proponiamo il ricovero.

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Si definisce  intossicazione acuta da acqua una forma di iperidratazione dovuta ad un’esagerata e acuta iperidratazione, con riscontro di iponatremia.

Ma l’acqua è sempre utile all’organismo?

L’acqua è indispensabile alla vita; mentre si può sopravvivere anche 10 settimane senza mangiare, la morte sopraggiunge solo dopo pochi giorni se il digiuno è totale. L'acqua costituisce il 60% circa del peso dell'adulto ed il 75% del neonato. Numerose sono le funzioni dell'acqua:

·         è solvente di gas, elettroliti e colloidi;

·         trasporta alle cellule le sostanze nutritive ed allontana quelle di rifiuto;

·         partecipa ai processi di termoregolazione;

·         costituisce il mezzo in cui avvengono le reazioni metaboliche e digestive;

·         è il costituente fondamentale delle secrezioni;

·         svolge una funzione plasmatica, conferendo turgore alle cellule.

L'acqua corporea si trova così distribuita:

·         acqua intracellulare, che si trova all'interno delle cellule e rappresenta il 40% circa del peso corporeo

·         acqua extracellulare, in totale circa il 20%

·         acqua plasmatica, rapidamente scambiabile

·         acqua interstiziale e linfa, con un ricambio più lento

·         acqua del tessuto connettivo e osseo

·         liquidi transcellulari, prodotti dalle ghiandole esocrine e dalle mucose dell'apparato respiratorio, gastroenterico e riproduttivo.

L'acqua non è ugualmente distribuita in tutti i tessuti. E’ legata alle strutture asciutte, quindi alle proteine del corpo, cosicchè gli obesi ne hanno meno dei magri, le donne meno degli uomini, i vecchi meno di tutti.

In condizioni normali, ogni giorno l'organismo ricambia il 6% del suo patrimonio idrico, in media circa 2000-25000 ml. L'acqua prodotta dal metabolismo è insufficiente a coprirne il fabbisogno per cui diventa essenziale il suo apporto il suo apporto esogeno (bevande ed alimenti). Normalmente Il bisogno idrico giornaliero è circa 1,5 ml/kcal/die nell'adulto sano, cioè ne occorrono almeno 100 ml/die

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Eziologia dell'intossicazione da acqua:

Essa può dipendere da:

·         Stati patologici come la sindrome da inappropriata secrezione di ADH, cioè dell’ormone antidiuretico, che può associarsi a neoplasia a piccole cellule del polmone

·         disturbo primario dell’ipofisi , di meningite, di accidenti vascolari cerebrali

·         effetto da farmaci come antidepressivi triciclici,  oppure la ciclofosfamide,

·          deficit di  glucocorticoidi

·          nefropatie croniche, il mixedema, la grave deplezione di potassio

·         Assunzione di acqua oligominerale durante lo sport (!).Quando si corre e si suda, per esempio, occorre non scendere sotto 400 ml/ora di acqua e neppure andare oltre 800 ml/ora per non incorrere nell’emodiluizione e nell’iponatremia.

Segni di intossicazione d’acqua.

Per assunzioni maggiori di 5 litri/die si può avere la morte che sicuramente avviene per assunzioni di 10 litri/die,. Altri segni sono:

·         nausea e vomito

·         allucinazioni (cioè visioni di cose, spesso a contenuto terrifico che non esistono), confusione, perdita dell’orientamento

·         rabdomiolisi

·         agitazione psico-motoria

·         debolezza muscolare

·         astenia

·         Collasso

La cura

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Nel nostro caso, la soluzione terapeutica al problema dell’iponatremia con stato edematoso diffuso della paziente non fu di semplice realizzo. Dovemmo utilizzare fiale di soluzione di cloruro di sodio e bicarbonato di sodio in soluzioni fisiologiche e, quando fu possibile, si impiegò la vecchia furosemide, che come sappiamo, senza sodio non funziona (!). La paziente fu sedata inutilmente con dosaggi generosi di quetapina, mentre si rese necessario, su parere dello psichiatra, impiegare olanzapina dosata a 10 mg/die e tiapride cloridrato in fiale, bis in die.

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