Ipertensione portale

Ipertensione portale.

appunti del dott. Claudio Italiano

La pressione portale , cioè la pressione che si misura dentro la vena porta del fegato, che rappresenta la via di apporto dei nutrienti dall’intestino e principale fonte di circolazione per il fegato (con flusso  di 1-1,5 l/min), in importanza prima dell’arteria epatica, è di 5-10 mmHg.  L’ipertensione viene determinata,m dunque, da un incremento delle resistenze epatica e porto collaterali. Tale resistenza è modulata da un incremento dei livelli di endotelina intraepatica, un potente vasocostrittore e da una riduzione dei livelli di ossido nitrico epatico, un vasodilatatore.  La resistenza epatica può essere modulata, ancora, da cellule come i mio fibroblasti perivenulari e presinusoidali e della componente muscolare liscia dei vasi porto collaterali. Fatto sta che il 50% dei pazienti con cirrosi svilupperà ipertensione portale e dunque varici esofagee, mentre tale rischio sembra ridursi al 30% nei pazienti con epatite cronica da HCV.

 

Si definisce ipertensione portale ogni aumento della pressione > 12mmHg. Quando aumenta la pressione portale si crea un gradiente di pressione tra il sistema portale e quello delle vene sovra epatiche al di sopra del range normale di 2-6 mmHg. Il principale problema che crea  l’ipertensione portale è la formazione di scarichi al flusso che si definiscono “circoli collaterali” e sono costituiti da varici, da vasi venosi, cioè, che si carico di eccessiva pressione e, per così dire, si sfiancano e diventano “varici”.  Le principali varici sono le varici esofagee, responsabili di pericolose emorragie quando, per eccesso di pressione  e per effetto dell’acido di provenienza dallo stomaco, si rompono con vistosa emissione di sangue dalla bocca che si definisce ematemèsi, cioè vomito di sangue. Inoltre si crea una gastropatia congestizia, detta la congestione tipo “ watery-melon”.

Cause di ipertensione:

Cause preepatiche, cioè che risultano da condizioni che si realizzano prima del fegato:
trombosi della vena porta

trasformazione cavernosa della vena porta
fistola arterovenosa splacnica con apporto notevole di flusso
splenomegalia tropicale
 

Cause intraepatiche. (a fianco aspetto" a mosaico" endoscopico della mucosa gastrica in un paziente affetto da cirrosi con ipertensione portale)

a) Presinusoidale, cioè colpisce le venule portali:

schistosomiasi

fibrosi epatica congenita

sarcoidosi

cirrosi biliare primitiva

malattie mieloproliferative

malattie tumorali

morbo di Wilson

emocromatosi

amiloidosi

agenti tossici, rame, arsenico, vinil-cloruro, 6-mercaptopurina
Endoscopia dello stomaco, aspetto a mosaico nell'ipertensione portale di un paziente con cirrosi

Endoscopia: aspetto a mosaico della mucosa gastrica in caso di ipertensione portale

b)Sinusoidale

Tutte le cause di cirrosi

Epatite acuta alcolica

Fegato grasso alcolico

Intossicazione da vitamina A

Mastocitosi sistemica

Peliosi reumatica

farmaci

c)Post-sinusoidale

Trombosi dalla vena epatica

Sindrome di Budd-Chiari

Invasione neoplastica dei vasi

Ostruzione della vena cava

Malattia cardiaca con scompenso e stasi

Pericardite costrittiva

Rigurgito mitralico

Terapia.

farmaci impiegati nel controllo della ipertensione portale sono principalmente :

vasocostrittori (vasopressina, somatostatina e beta-bloccanti) che determinano riduzione del flusso venoso e della pressione portale (cfr anche emorragie da varici esofagee)

Vasodilatatori (nitroglicerina, nitrati a lunga durata d’azione, prazosina) che modificano l’azione dei mio fibroblasti perivenulari, ma il loro uso è limitato dai notevoli effetti collaterali.

Per approdondire il tema dell'ipertensione portale e delle varici esofagee:

Emorragie gastrointestinali

Linee Guida Trattamento Emorragie Digestive

Linee Guida Trattamento Emorragie Digestive da varici

L'applicazione di una sonda di Sengstaken-Blakemore

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